Toksikologijos aspektai

Ūminių apsinuodijimų metu reikia susirinkti anamnezę, įvertinti psichiatrinę būklę, sąmonę, atlikti fizinį ištyrimą ir paklausti:

• kas buvo vartota,

• kokiu metu,

• ar vieną kartą ar pakartotinai,

• ar kartu vartotas alkoholis ar kiti rekreaciniai vaistai.

Dėl priešnuodžių įsigijimo ir vartojimo tvarkos yra  teisės aktas.

 

Daugiau informacijos VVKT.

Dažniausi toksiniai sindromai

Anticholinerginis sindromas

Simptomai: Tachikardija, hipertermija, midriazė, šilta ir sausa oda, šlapimo susilaikymas, žarnyno paralyžius (ileus), delyras. (Angliškas mnemonikas: mad as a hatter, blind as a bat, red as a beet, hot as a hare, dry as a bone.)

Dažnos priežastys:

• Antihistamininiai vaistai

• Atropinas

• Belladonos alkaloidai

• Datura (angelų trimitai)

• Jimsono žolė

• Kai kurie grybai

• Daugelis psichoaktyvių medžiagų

• Skopolaminas

• Tricikliai antidepresantai

Cholinerginis, muskarininis sindromas

Simptomai: Seilėtekis, ašarojimas, šlapinimasis, tuštinimasis, pilvo spazmai, vėmimas. (Mnemonikas: SLUDGE.)

Kita forma: Viduriavimas; šlapinimasis; miozė; bronchų sekreto gausėjimas; bradikardija ir bronchokonstrikcija; vėmimas; ašarojimas; seilėtekis. (Mnemonikas: DUMBELS.)

Gali būti švokštimas.

Dažnos priežastys:

• Karbamatai

• Kai kurie grybai

• Organofosfatai

• Fisostigminas

• Pilokarpinas

• Piridostigminas

Cholinerginis, nikotininis sindromas

Simptomai: Midriazė, tachikardija, raumenų silpnumas, hipertenzija, hiperglikemija, fascikuliacijos, prakaitavimas. (Mnemonikas: MTWThFS – savaitės dienų raidės.)

Pilvo skausmas, parezė.

Dažnos priežastys:

• Juodosios našlės voro įkandimas

• Karbamatai

• Nikotinas

• Kai kurie organofosfatai

Opioidinis sindromas

Simptomai: Hipoventiliacija, hipotenzija, miozė, sedacija, galimai hipotermija.

Dažnos priežastys: Visi opioidai, pvz.: buprenorfinas, difenoksilatas, fentanilis, karfentanilis, norfentanilis, remifentanilis, heroinas, metadonas, morfinas, pentazocinas, propoksifenas, oksikodonas, hidromorfonas.

Simpatomimetinis sindromas

Simptomai: Tachikardija, hipertenzija, midriazė, ažitacija, traukuliai, prakaitavimas, hipertermija, psichozė (ypač po lėtinio vartojimo).

Dažnos priežastys:

• Amfetaminai

• Kofeinas

• Kokainas

• Efedrinas

• Žolinė ir sintetinė marihuana bei jų pakaitalai

• MDMA (ekstazis)

• Fenilpropanolaminas

• Substitutuoti katinonai („bath salts“)

• „Sintetinė marihuana“

• Teofilinas

Nutraukimo sindromai (įvairios vaistų klasės)

Nutraukimas nuo seduojančių ar rekreacinių medžiagų (pvz., marihuana, opioidai)

Simptomai: Tachikardija, lengva hipertenzija, midriazė, prakaitavimas, ažitacija, neramumas, nerimas, hiperrefleksija, piloerekcija, žiovulys, pilvo spazmai, ašarojimas, „gripo“ simptomai, nemiga, vėmimas ir viduriavimas.

Nutraukimas nuo sedatyvų ir hipnotikų (pvz., alkoholis, benzodiazepinai, barbitūratai, GHB, baklofenas)

Simptomai: Ažitacija, haliucinacijos, sumišimas, dezorientacija, traukuliai, hiperrefleksija, hipertenzija, tachikardija, aritmijos, dehidratacija, autonominė nestabilumas, mirtis, stiprūs raumenų spazmai (ypač baklofeno nutraukimas).

Nutraukimas nuo simpatomimetikų (pvz., amfetaminai, kokainas, PCP, sintetiniai katinonai)

Simptomai: Sumažėjęs budrumas, letargija, koma, sumažėjęs kraujospūdis, sumažėjęs širdies ritmas.

Nutraukimas nuo antidepresantų (MAOI, SSRI, tricikliai)

Simptomai: Lengvi „gripo“ simptomai, nemiga, neramumas, nerimas.

Net jeigu pacientas tikrai yra apsinuodijęs, pakitusi sąmonė gali būti sukelta ir kitų priežasčių, tokių kaip centrinės nervų sistemos infekcija, galvos trauma, hipoglikemija, insultas, kepenų encefalopatija ar Wernickės encefalopatija.

 

Apsinuodijimų gydymas

Pagrindiniai principai

• Palaikomasis gydymas

• Absorbcijos mažinimas (pvz., aktyvuota anglis peroraliniams apsinuodijimams)

• Ekskrecijos skatinimas (pvz., dializė)

• Toksiškumo mažinimas (pvz., širdies ir kraujagyslių poveikių valdymas)

• Kartais – specifiniai antidotai

Esant sunkiam apsinuodijimui gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos arba širdies ir kraujagyslių funkcijos palaikymo. Sutrikus sąmonei gali reikėti nuolatinio stebėjimo ar suvaržymo priemonių.

Gydymo aprašymai yra bendri; sudėtingesniais atvejais rekomenduojama konsultuotis su nuodų kontrolės centru.

Pradinė stabilizacija

Palaikyti kvėpavimo takus, kvėpavimą ir kraujotaką

• IV naloksonas

• IV gliukozė ir tiaminas

• IV skysčiai, kartais vazopresoriai

Pacientams be pulso ar kraujospūdžio reikia skubios gaivinimo pagal ABC principus.

Jei yra apnėja arba kvėpavimo takų obstrukcija (pvz., svetimkūniai, nusilpęs kosulio refleksas), reikia pradėti pagalbinę ventiliaciją ir skirti IV naloksoną. Jei reakcijos į naloksoną nėra, reikia intubuoti.

Esant kvėpavimo slopinimui ar hipoksijai – skirti deguonį arba mechaninę ventiliaciją.

Naloksonas

Skiriamas nedelsiant esant apnėjai ar sunkiam kvėpavimo slopinimui. Gali sukelti abstinenciją opioidų priklausomiems pacientams, tačiau tai yra priimtina, nes svarbiausia – kvėpavimas.

Jei kvėpavimo slopinimas išlieka – būtina intubacija ir ventiliacija. Jei slopinimas atsinaujina – kartoti naloksoną arba intubuoti.

Pastovios mažos naloksono infuzijos teorija egzistuoja, bet praktiškai sunkiai įgyvendinama.

Gliukozė

Skiriama esant pakitusiai sąmonei, nebent hipoglikemija atmesta. Dozės priklauso nuo amžiaus (suaugusiems – 50% gliukozės boliusas).

Tiaminas

100 mg IV skiriama kartu su gliukoze pacientams, kuriems įtariamas tiaminų trūkumas (pvz., alkoholio vartojimas, prasta mityba).

Skysčiai ir vazopresoriai

Hipotenzijai gydyti skiriami IV skysčiai. Jei neveiksminga – gali reikėti invazinio monitoravimo ir vazopresorių. Pirmo pasirinkimo vaistas daugeliui toksinių hipotenzijų – norepinefrinas.

Išorinis dekontaminavimas

Bet kuri kūno vieta, įskaitant akis, nuplaunama dideliu kiekiu vandens ar fiziologinio tirpalo. Pašalinami užteršti drabužiai, batai, papuošalai. Nuimami transderminiai pleistrai.

Aktyvuota anglis

Skiriama per burną, ypač jei pacientas atvyksta per 1–2 valandas po toksinės medžiagos nurijimo.

Anglis adsorbuoja daugumą toksinų. Kartotinės dozės veiksmingos medžiagoms, kurios:

• cirkuliuoja enterohepatiniu keliu (pvz., fenobarbitalis, teofilinas),

• yra ilgai veikiančios formos.

Dozavimas kas 4–6 valandas, jei žarnyno veikla aktyvi.

Neveiksminga:

• ėsdinantys skysčiai,

• alkoholis,

• paprasti jonai (pvz., cianidas, geležis, litis, kiti metalai).

Galimas vėmimas, aspiracijos rizika. Gali būti skiriama per nazogastrinį zondą.

Pacientai turi žinoti, kad bus juodos išmatos ir galimas vidurių užkietėjimas.

Skrandžio ištuštinimas

Ipekakuana ar skrandžio plovimas nebenaudojami rutiniškai, nes neįrodyta nauda. Atliekama tik labai ankstyvų, mirtinų apsinuodijimų atvejais, kai nėra kitų priemonių. Kontraindikuotina ėsdinančių medžiagų atvejais.

Viso žarnyno plovimas

Indikacijos:

• sunkūs apsinuodijimai ilgai veikiančiais preparatais,

• medžiagos, kurių neadsorbuoja anglis (pvz., sunkieji metalai),

• narkotikų paketai („body packing“),

• įtariamas bezoaras.

Naudojamas polietilenglikolio tirpalas, kol išmatos tampa skaidrios. Gali trukti valandas ar dienas. Dažniausiai skiriama per zondą.

Šlapimo alkalinizavimas

Didina silpnų rūgščių (pvz., salicilatų, fenobarbitalio) eliminaciją. Naudojamas bikarbonato tirpalas su kaliu. Tikslas – šlapimo pH ≥ 7,5. Kontraindikuotina esant inkstų nepakankamumui.

Dializė

Dializuojamos medžiagos:

• etilenglikolis

• metanolis

• litis

• salicilatai

• teofilinas

Mažiau veiksminga, jei toksinas:

• didelės molekulės,

• didelio pasiskirstymo tūrio,

• stipriai jungiasi prie audinių (pvz., digoksinas, PCP, fenotiazinai, TCA).

Dializės tipai: hemodializė, hemoperfuzija.

Specifiniai antidotai

Dažniausi antidotai pateikiami lentelėse (pvz., „Common Specific Antidotes“). Lipidų emulsijos ir didelės dozės insulino terapija naudojamos kai kuriems širdies toksinams (pvz., bupivakainui, diltiazemui, verapamiliui).

Chelacija

Chelatoriai naudojami apsinuodijus sunkiaisiais metalais. Dozės ir pasirinkimas priklauso nuo metalo ir klinikinės būklės.

Toliau taikomos palaikomosios priemonės

Dauguma simptomų (ažitacija, sedacija, koma, smegenų edema, hipertenzija, aritmijos, inkstų nepakankamumas, hipoglikemija) gydomi įprastomis priemonėmis.

Toksinė hipotenzija ir aritmijos gali nereaguoti į įprastus vaistus. Gali prireikti:

• dopamino, adrenalino, kitų vazopresorių,

• intraaortinės balioninės pompos,

• ekstrakorporinės cirkuliacijos.

Aritmijos: Torsade de pointes gydoma magnio sulfatu, overdrive pacing, izoproterenolio infuzija.

Traukuliai: Pirmiausia benzodiazepinai. Jei neveiksmingi – fenobarbitalis, propofolis. Sunki ažitacija gali reikalauti didelių benzodiazepinų dozių, kitų sedatyvų ar net paralizės ir ventiliacijos.

Hipertermija: Gydoma fiziniu vėsinimu ir sedacija, ne antipiretikais.

Organų nepakankamumas: Gali prireikti dializės, kepenų ar inkstų transplantacijos.

 

Paracetamolio perdozavimas

Paracetamolio perdozavimas yra itin dažnas. Toksinis metabolitas N-acetylbenzokinono iminas (NAPQI) susiformuoja, kai išnaudojamos kepenų gliutationo atsargos, ir dėl to atsiranda ūminė kepenų nekrozė po kelių dienų.

Reikia kas 4 valandas kartoti paracetamolio koncentraciją ir skirti acetylcisteiną.

Antidepresantų perdozavimas

Selekyvūs serotonino rezorbcijos inhibitoriai (SSRI) gali sukelti QT pailgėjimą, torsade de pointes, centrinės nervų sistemos slopinimą, traukulius ir hiperrefleksiją.

Hipertermija (ne „epireksija“) yra įkaitimas, kuris leidžia įtarti serotonino sindromą.

Gydymas: vėsinimas, skysčiai, benzodiazepinai, intensyviosios terapijos skyrius.

Venlafaksinas blokuoja norepinefrino reabsorbciją, gali sukelti hipertenziją, tachikardiją, QT pailgėjimą, traukulius ir sunkesnį serotonino sindromą.

Tricikliai antidepresantai sukelia QRS pailgėjimą dėl natrio kanalų blokados ir aritmijas. Jeigu QRS labai prailgėja, reikia skirti intraveninį natrio bikarbonatą.

Opiatai

Pramoginiai rekreaciniai vaistai dažnai vartojami visuomenėje ir dėl jų žmonės dažnai atsiduria priėmimo skyriuje.

Opiatai, tokie kaip heroinas, sukelia niežulį, miozę, hipoventiliaciją ir gali sustabdyti kvėpavimą.

Gydymas: naloksonas intraveninis arba intramuskulinis, titruojamas pagal kvėpavimo funkciją.

Nutraukimo sindromas gali pasireikšti ažitacija.

Naloksono pusperiodis yra trumpesnis negu daugumos opioidų — apie 20 minučių, todėl gali reikėti pakartotinio dozavimo ar infuzijos.

Kokainas

Kokainas yra dažnai vartojamas ir yra stiprus simpatomimetikas, sukeliantis euforiją, padidintą budrumą, tachikardiją ir hipertenziją.

Toksiniai poveikiai: ažitacija, miokardo infarktas, aritmijos, traukuliai, intracerebrinis kraujavimas.

Gydymas: benzodiazepinai, gliceriltrinitratas (GTN).

Amfetaminai

Amfetaminai yra simpatomimetikai su panašiu toksidromu kaip kokainas. Jie sukelia hipertermiją, hiponatremiją, rabdomiolizę, inkstų pažeidimą, daugybinių organų pažeidimą.

Gydymas: vėsinimas, skysčiai, benzodiazepinai, intensyvioji terapija.

Haliucinogenai

Haliucinogenai, tokie kaip:

• fenciklidinas (PCP),

• psilocibinas,

• išgrįbuonė,

• LSD (lizerginės rūgšties dietilamidas),

gali sukelti ilgalaikius psichiatrinius efektus, įskaitant haliucinozę ir psichozę.

Gydymas: palaikomasis, ramybė, kartais benzodiazepinai.

Kanapės ir kanabinoidai

Kanapės ir kanabinoidai turi veikliąją medžiagą tetrahidrokanabinolį (THC).

Klinika: letargija, psichomotorinis sulėtėjimas, ortostatinė hipotenzija, apsunkusi kalba.

Palaikomasis gydymas dažniausiai pakankamas.

Sintetiniai kanabinoidai gali sukelti stiprius psichiatrinius simptomus.