Ūminių būklių protokolai

Skausmo farmakoterapija

Skausmo farmakoterapijos pagrindas yra PSO trijų pakopų analgezijos schema, pagal kurią gydymas parenkamas atsižvelgiant į skausmo intensyvumą. Silpnas skausmas gydomas neopiatiniais analgetikais, vidutinis – NVNU arba silpnais opioidais, o stiprus ar nepakeliamas – stipriais opioidais. Bet kuriame gydymo etape gali būti skiriami adjuvantai, tokie kaip antidepresantai ar vaistai nuo epilepsijos.

Gydymas turi būti individualizuotas, nes to paties vaisto poveikis pacientams gali skirtis.

Analgetikai turi būti vartojami reguliariai nustatytais intervalais („pagal laikrodį“), siekiant išvengti skausmo atsinaujinimo. Pirmenybė teikiama geriamiesiems vaistams.

Skausmo malšinimo pakopos

Pirmosios pakopos gydymas taikomas esant silpnam skausmui ( vizualinė analoginė skalė, VAS 1–3) ir apima neopiatinius analgetikus, tokius kaip paracetamolis ir NVNU, kartu prireikus skiriant adjuvantus. Antroji pakopa taikoma vidutiniam skausmui (VAS 4–5), kai vartojami silpnieji opioidai, pavyzdžiui, kodeinas ar tramadolis, arba mažos stipriųjų opioidų dozės kartu su neopiatiniais analgetikais ir adjuvantais. Trečioji pakopa skirta stipriam arba nepakeliamam skausmui (VAS 6–10), kai naudojami stiprieji opioidai, tokie kaip morfinas, fentanilis ar buprenorfinas, kartu su kitų grupių vaistais.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

NVNU yra neopiatiniai analgetikai, dažniausiai vartojami esant audinių uždegimo sukeltam skausmui. Jų veikimas pagrįstas ciklooksigenazių (COX-1 ir COX-2) slopinimu bei prostaglandinų gamybos mažinimu. Skirtingų NVNU veiksmingumas paprastai yra panašus vartojant ekvivalentiškas dozes, tačiau jų saugumo profilis gali skirtis.

Jeigu vienas NVNU nesukelia pakankamo poveikio, rekomenduojama rinktis kitos cheminės klasės NVNU. NVNU poveikis ir nepageidaujamos reakcijos priklauso nuo jų selektyvumo COX fermentams. Ilgalaikis NVNU vartojimas gali didinti virškinimo trakto, širdies ir kraujagyslių, inkstų bei kepenų komplikacijų riziką.

NVNU pasirinkimas ir saugumas

Saugumo požiūriu dažniausiai pirmiausia pasirenkamos mažos ibuprofeno dozės (iki 1200 mg per parą) arba naproksenas (iki 550 mg per parą). Pacientams, kuriems yra širdies ir kraujagyslių ligų rizika, NVNU turi būti vartojami atsargiai.

Diklofenako nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems išemine širdies liga, periferinių arterijų liga, smegenų kraujagyslių ligomis ar staziniu širdies nepakankamumu. COX-2 inhibitoriai nerekomenduojami pacientams, patyrusiems insultą ar sergantiems išemine širdies liga. Etorikoksibo negalima vartoti esant sunkiai kontroliuojamai arterinei hipertenzijai. Didelių ibuprofeno dozių (>1200 mg per parą) reikėtų vengti pacientams, turintiems širdies ir kraujagyslių ligų.

Nimesulidas gali būti vartojamas tik kaip antras pasirinkimas, kai kiti vaistai neveiksmingi, ir tik ūminiam dismenorėjos skausmui gydyti, ne ilgiau kaip 15 dienų. Ketorolako injekcijos skiriamos tik trumpalaikiam ūminiam pooperaciniam skausmui malšinti ligoninėje. Injekcinio ketorolako gydymo trukmė negali viršyti 2 parų, o bendra gydymo injekcijomis ir tabletėmis trukmė – 5 parų.

NVNU derinimas ir kombinuotas gydymas

Kelių skirtingų NVNU vartojimas vienu metu nėra rekomenduojamas, nes nepadidina skausmą malšinančio poveikio, tačiau didina nepageidaujamų reakcijų riziką. Paracetamolio ir NVNU derinys gali būti veiksmingesnis gydant ūminį skausmą nei kiekvienas vaistas atskirai ir gali sumažinti opioidinių analgetikų poreikį.

Acetaminofenas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) dažnai veiksmingai malšina lengvą ir vidutinio stiprumo skausmą. Šie vaistai paprastai vartojami per burną, tačiau kai kurie jų – ibuprofenas, ketorolakas, diklofenakas ir acetaminofenas – gali būti leidžiami ir parenteraliai. Nei acetaminofenas, nei NVNU nesukelia fizinės priklausomybės ar tolerancijos.

Acetaminofenas neturi priešuždegiminio ar antitrombocitinio poveikio ir nedirgina skrandžio gleivinės. Dėl to jis dažnai pasirenkamas pacientams, kuriems NVNU netinka dėl virškinamojo trakto pžeidimo rizikos.

NVNU turi analgezinį, priešuždegiminį ir antitrombocitinį poveikį. Jie slopina ciklooksigenazės (COX) fermentus ir mažina prostaglandinų gamybą. Yra kelios NVNU grupės, kurios skiriasi veikimo mechanizmais ir galimais nepageidaujamais poveikiais. Neselektyvūs NVNU slopina tiek COX‑1, tiek COX‑2 fermentus, pavyzdžiui, ibuprofenas ir naproksenas. Selektyvūs COX‑2 inhibitoriai, tokie kaip celekoksibas, daugiausia veikia COX‑2 fermentą ir mažiau dirgina skrandį, tačiau gali turėti kitų rizikų.

NVNU gali būti vartojami ir vietiškai.

​

Lėtinio skausmo farmakoterapijos principai

Lėtinio skausmo gydyme vaistinis gydymas turi būti derinamas su nemedikamentinėmis priemonėmis, tokiomis kaip fizinis aktyvumas, fizioterapija, paciento savikontrolės strategijos ir psichologinė pagalba. Farmakoterapija parenkama atsižvelgiant į skausmo mechanizmą, nes skirtingų tipų skausmas (nocicepcinis, neuropatinis ir nociplastinis) reikalauja skirtingo gydymo.

Nocicepciniam skausmui, kuris dažniausiai susijęs su audinių pažeidimu ar uždegimu (pvz., osteoartritu ar raumenų ir kaulų sistemos ligomis), pirmo pasirinkimo vaistai dažnai yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Jie gali būti vartojami sistemiškai arba lokaliai, tačiau jų veiksmingumas priklauso nuo skausmo priežasties. Esant lėtiniam skausmui, kai nėra aktyvaus uždegiminio proceso, NVNU poveikis gali būti ribotas, todėl būtina iš naujo įvertinti skausmo mechanizmą ir apsvarstyti neuropatinio ar nociplastinio skausmo komponentą.

Jeigu pacientas nereaguoja į NVNU gydymą, reikia apsvarstyti alternatyvią farmakoterapiją. Paracetamolis nėra laikomas pirmos eilės vaistu daugeliui lėtinio osteoartrito ar nugaros skausmo atvejų dėl riboto veiksmingumo ir galimos toksinio poveikio kepenims rizikos vartojant didesnes nei rekomenduojama dozes. Opioidų ilgalaikis vartojimas lėtiniam nocicepciniam skausmui paprastai nerekomenduojamas.

Neuropatiniam skausmui, atsirandančiam dėl nervų sistemos pažeidimo ar funkcijos sutrikimo, pirmos eilės vaistai dažniausiai yra tam tikri antidepresantai ir priešepilepsiniai vaistai. Tricikliai antidepresantai (pvz., nortriptilinas ar amitriptilinas) bei serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI), ypač duloksetinas, gali mažinti skausmą nepriklausomai nuo jų poveikio nuotaikai.

Priešepilepsiniai vaistai, tokie kaip gabapentinas ir pregabalinas, yra dažnai naudojami neuropatiniam skausmui, ypač diabetinei neuropatijai ir poherpetinei neuralgijai gydyti. Tačiau šie vaistai gali sukelti mieguistumą, kognityvinius sutrikimus bei kvėpavimo slopinimo riziką, ypač vyresnio amžiaus pacientams arba kartu vartojant opioidus ar kitus centrinę nervų sistemą slopinančius vaistus.

Nociplastinio skausmo, kai skausmą lemia pakitęs centrinės nervų sistemos skausmo apdorojimas (pvz., fibromialgijos atvejais), gydymas dažnai reikalauja individualizuoto ir kombinuoto požiūrio. Tokiais atvejais vaistų terapija turėtų būti derinama su fiziniu aktyvumu, kognityvine elgesio terapija ir kitomis nemedikamentinėmis priemonėmis. Gydymui gali būti naudojami neuropatiniam skausmui skirti vaistai, tačiau jų poveikis turi būti reguliariai vertinamas.

Adjuvantiniai vaistai, tokie kaip vietiniai lidokaino preparatai ar kapsaicino preparatai, gali būti naudingi pacientams, kuriems skausmas yra lokalizuotas. Tuo tarpu raumenis atpalaiduojančių vaistų ir benzodiazepinų ilgalaikiam lėtinio skausmo gydymui dažniausiai rekomenduojama vengti dėl nepalankaus naudos ir rizikos santykio.

Opioidai lėtinio skausmo gydymui turėtų būti skiriami tik kruopščiai atrinktiems pacientams, kuriems nustatyta maža priklausomybės rizika, išbandyti neopioidiniai gydymo metodai buvo nepakankamai veiksmingi, o skausmas išlieka stiprus ir riboja funkciją. Jei opioidai skiriami, būtina reguliariai vertinti jų veiksmingumą, nepageidaujamas reakcijas, piktnaudžiavimo riziką ir paciento funkcinę būklę.

NVNU ir širdies bei kraujagyslių rizika

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), įskaitant neselektyvius NVNU ir selektyvius COX-2 inhibitorius (koksibus), vartojimas siejamas su padidėjusia nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių rizika. Galimos komplikacijos yra miokardo infarktas, širdies nepakankamumas, insultas ir mirtis dėl širdies ir kraujagyslių priežasčių.

Pacientai be nustatytos širdies ir kraujagyslių ligos

Pacientams, kurie neturi nustatytos širdies ir kraujagyslių ligos ir NVNU reikia trumpalaikiam vartojimui (iki vieno mėnesio) arba epizodiškai, gali būti naudojami įvairūs NVNU. Dažniausiai pasirenkamas naproksenas arba ibuprofenas dėl gero prieinamumo ir patirties.

Pacientams be širdies ir kraujagyslių ligos, kuriems NVNU reikalingi ilgalaikiam vartojimui (ilgiau nei vieną mėnesį) ir nėra virškinimo trakto rizikos veiksnių, pirmenybė teikiama naproksenui arba ibuprofenui.

Pacientams be širdies ir kraujagyslių ligos, tačiau turintiems virškinimo trakto rizikos veiksnių (pvz., anksčiau buvęs kraujavimas iš virškinimo trakto arba vartojami antitrombocitiniai vaistai), ypač ilgalaikio NVNU vartojimo atveju, rekomenduojamas celekoksibas dėl mažesnės virškinimo trakto komplikacijų rizikos.

Pacientai, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis

Pacientams, kuriems nustatyta širdies ir kraujagyslių liga, pirmiausia rekomenduojama rinktis alternatyvius skausmą malšinančius vaistus, pavyzdžiui, paracetamolį, jei tai įmanoma.

Jeigu pacientui, sergančiam širdies ir kraujagyslių liga, NVNU vartoti būtina, ypač ilgalaikio gydymo atveju, pirmenybė teikiama celekoksibui iki 200 mg per parą arba naproksenui iki 500 mg du kartus per parą, nes šie vaistai pasižymi santykinai mažesne rizika, palyginti su kai kuriais kitais NVNU.

Pacientai, vartojantys aspiriną širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai, turi būti informuoti apie NVNU vartojimo riziką. Kai kurie neselektyvūs NVNU, ypač ibuprofenas ir naproksenas, gali sumažinti aspirino apsauginį poveikį, todėl rekomenduojama atsižvelgti į jų vartojimo laiką.

Virškinimo trakto apsauga vartojant NVNU

Ilgalaikio NVNU vartojimo metu, nepriklausomai nuo to, ar pacientas kartu vartoja aspiriną, reikia įvertinti virškinimo trakto pažeidimų riziką. Esant padidėjusiai rizikai, rekomenduojama skirti skrandžio apsaugą, pavyzdžiui, protonų siurblio inhibitorių, siekiant sumažinti opų ir kraujavimo iš virškinimo trakto riziką.

​

NVNU

​Indolų grupė

Diklofenako kalio druska 50 mg plėvele dengtos tabletės 25–50 mg 3 kartus per parą. Maksimali paros dozė – 150 mg.Nuryti visas, nekramtyti, užgerti vandeniu. Visiems NVNU: vartoti mažiausią veiksmingą dozę trumpiausią laiką; nevartoti kartu su kitais NVNU; atsargiai esant virškinimo trakto, širdies ir kraujagyslių, inkstų ar kepenų rizikai.

Diklofenako natrio druska 100 mg pailginto atpalaidavimo tabletės100 mg 1 kartą per parą. Nuryti sveiką, nekramtyti ir nedalyti, užgerti vandeniu. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Diklofenako natrio druska 75 mg ir 150 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės 75–150 mg per parą; įprastai 75 mg 1 kartą per parą, prireikus iki 150 mg.Nuryti sveiką, nekramtyti ir nedalyti, užgerti vandeniu. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Diklofenako injekcinis tirpalas 75 mg/3 ml1 ampulė 1–2 kartus per parą.Leisti giliai į raumenis. Gydymo trukmė – ne ilgiau kaip 2 paras iš eilės. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Indometacinas 75 mg pailginto atpalaidavimo tabletės Raumenų, kaulų ir sąnarių ligoms: po 1 tabletę 1–2 kartus per parą (75–150 mg per parą). Skausmingoms mėnesinėms: po 1 tabletę per parą simptomų metu. Vartoti pagal veiksmingumą ir toleravimą. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Nafthylalkanonai

Nabumetonas 500 mg / 1 g tabletės Mažiausia veiksminga paros dozė – 1 g. Prireikus galima didinti iki 1,5–2 g per parą. Senyviems pradėti nuo 500 mg per parą; vengti viršyti 1 g per parą.Disperguojamąją tabletę ištirpinti stiklinėje vandens; plėvele dengtą tabletę galima vartoti nevalgius arba su maistu. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Oksikamų grupė

Piroksikamas 20 mg tabletės20 mg 1 kartą per parą. Maksimali paros dozė – 20 mg.Tabletę galima padalyti į dvi lygias dalis. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai; ypač vertinti virškinimo trakto riziką.

Propiono rūgščių dariniai

Ibuprofenas 400 mg minkštosios kapsulės400 mg kas 6–8 val. pagal poreikį. Maksimali paros dozė – 1200 mg.Nekramtyti. Jei skrandis jautrus, vartoti su maistu. Visiems NVNU: mažiausia veiksminga dozė trumpiausią laiką; nevartoti kartu su kitais NVNU; atsargiai esant VT, ŠKL, inkstų ar kepenų rizikai.

Ibuprofenas 600 mg plėvele dengtos tabletės 600 mg 2 kartus per parą. Maksimali paros dozė – 1200 mg.Vartoti valgio metu arba po valgio, užgerti skysčiu. Tabletę galima dalyti į lygias dozes. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Ibuprofenas 800 mg pailginto atpalaidavimo tabletės 2 tabletės vakare; prireikus iki 3 tablečių per parą. Maksimali paros dozė – 2400 mg.Nuryti visas; nekramtyti, nelaužyti, netraiškyti ir nečiulpti. Rekomenduojama vartoti su maistu. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Ibuprofenas 4 mg/ml infuzinis tirpalas (400 mg/100 ml) 400 mg kas 6–8 val., kai būtina. Maksimali paros dozė – 1200 mg.30 min. infuzija į veną. Tik trumpalaikiam gydymui iki 3 parų, kai kitoks būdas negalimas. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Ketoprofenas 100 mg plėvele dengtos tabletės 100–200 mg per parą. Maksimali paros dozė – 200 mg.Vartoti valgio metu arba iš karto po jo, užgeriant 100 ml vandens. Galima skirti su antacidais. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Ketoprofenas 50 mg/ml injekcinis ar infuzinis tirpalas Į raumenis: 100 mg 1–2 kartus per parą. Į veną: 100–200 mg. Maksimali paros dozė – 200 mg.Į veną vartoti tik ligoninėje. Infuzija negali tęstis ilgiau kaip 48 val. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Deksketoprofenas 50 mg/2 ml injekcinis ar infuzinis tirpalas

Įprastas dozavimas: 50 mg kas 8–12 val.; prireikus kartoti po 6 val. Maksimali paros dozė – 150 mg. Vartojimo ypatumai: Į raumenis arba į veną; vartoti ne ilgiau kaip 2 dienas. Nešvirkšti į povoratinklinę ar epidurinę ertmę. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Naproksenas 500 mg / ezomeprazolas 20 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės

Įprastas dozavimas: 1 tabletė 2 kartus per parą. Įprasta naprokseno paros dozė – 1000 mg.

Vartojimo ypatumai: Netinka ūminiam skausmui gydyti. Skirta pacientams, kuriems yra su NVNU susijusių opų rizika. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Salicilatų grupė

Acetilsalicilo rūgštis 500 mg tabletės

Įprastas dozavimas: 1–2 tabletės pagal poreikį, ne dažniau kaip kas 4 val. Maksimali paros dozė – 4000 mg.

Pyrrolo–pyrrolo dariniai

Ketorolakas 30 mg/ml injekcinis tirpalas

Įprastas dozavimas: Pradinė dozė – 10 mg; toliau 10–30 mg kas 4–6 val. Maksimali paros dozė – 90 mg; 60 mg senyviems, <50 kg sveriantiems ar esant inkstų funkcijos sutrikimui.

Vartojimo ypatumai: Leisti į raumenis arba į veną boliusu. Gydymo trukmė – ne ilgiau kaip 2 paros. Negalima leisti į epidurinę ar povoratinklinę ertmę. Visiems NVNU taikomi bendrieji saugumo principai.

Selektyvių COX-2 inhibitorių grupė

Celekoksibas 100 mg ir 200 mg kietosios kapsulės

Įprastas dozavimas: Osteoartritas: 200 mg per parą. Reumatoidinis artritas: 200 mg per parą, padalyta į 2 dozes. Ankilozinis spondilitas: 200 mg per parą. Prireikus iki 400 mg per parą.

​Ne NVNU analgetikai

Para-aminofenolio dariniai

Paracetamolis (acetaminofenas) – 500–1000 mg kas 4–6 val. pagal poreikį. Didžiausia paros dozė 3 g (didžiausia vienkartinė dozė – 1000 mg).

Paracetamolio 10 mg/ml infuzinis tirpalas

Pacientui > 50 kg  1 g  100 ml , maksimali paros doze 3 g, leidžiamas į veną per 15 minučių infuziją.

​

Opioidai

Opioidiniai analgetikai

Paracetamolis 500 mg / kofeinas 30 mg / kodeinas 8 mg tabletės – skirtas trumpalaikiam silpnam ar vidutinio stiprumo ūminiam skausmui, kai nepakanka vien paracetamolio ar ibuprofeno. Suaugusiesiems: po 2 tabletes 3–4 kartus per parą, ne dažniau kaip kas 4 val.; didžiausia paros dozė – 8 tabletės, gydymo trukmė iki 3 parų. Vaikams iki 12 metų, žindymo metu ir esant kvėpavimo funkcijos nepakankamumui vartoti negalima.

Fentanilio transderminiai pleistrai – skirti stipriam ilgalaikiam skausmui gydyti pacientams, kuriems reikalingas nuolatinis gydymas opioidais. Dozė parenkama individualiai pagal ankstesnį opioidų vartojimą ir geriamojo morfino ekvivalentą; pleistras keičiamas kas 72 val. Opioidų netoleruojantiems pacientams paprastai nepradedama dėl sunkaus kvėpavimo slopinimo rizikos.

Fentanilio žandinės tabletės – skirtos opioidams toleruojamiems suaugusiems pacientams onkologinio skausmo proveržiams gydyti. Pradinė dozė – 100 mikrogramų vienam skausmo proveržiui; jei po 30 min. poveikis nepakankamas, galima vartoti antrą tokio pat stiprumo tabletę. Paprastai rekomenduojama ne daugiau kaip 4 proveržio dozės per parą.

Fentanilis 50 mikrogramų/ml injekcinis ar infuzinis tirpalas – vartojamas skausmui malšinti chirurginių procedūrų metu, dirbtinės ventiliacijos metu, neuroleptanalgezijai ir stipriam ūminiam skausmui. Dozė parenkama individualiai; savarankiškai kvėpuojantiems įprastai 50–200 mikrogramų į veną arba į raumenis, dirbtinės ventiliacijos metu gali reikėti didesnių dozių. Vartoti tik esant galimybei stebėti ir palaikyti kvėpavimo funkciją.

Fentanilio poliežuvinės tabletės – skirtos opioidams toleruojamiems suaugusiems pacientams onkologinio skausmo proveržiams gydyti. Pradinė dozė – 100 mikrogramų, prireikus po 15–30 min. galima papildoma dozė pagal titravimo schemą; vieno proveržio metu vartoti ne daugiau kaip 2 dozes, palaikomuoju laikotarpiu – daugiausia 4 dozes per parą. Tabletė dedama po liežuviu, nekramtoma ir nenuryjama.

Metadono hidrochloridas 1 mg/ml geriamasis tirpalas – sintetinis opioidinis analgetikas, vartojamas stipriam skausmui ir opioidų priklausomybei gydyti. Stipriam skausmui suaugusiesiems pradinė dozė – 5–10 mg per burną kas 6–8 val.; opioidų priklausomybei pradinė dozė – 10–20 mg per parą, palaikomoji dažniausiai 60–120 mg per parą. Dėl kaupimosi organizme dozę reikia didinti atsargiai.

Morfino hidrochloridas 20 mg/ml injekcinis ar infuzinis tirpalas – stiprus opioidinis analgetikas, leidžiamas į veną, į raumenis, po oda arba į epidurinę ertmę. Suaugusiesiems po oda arba į raumenis įprastai skiriama 5–20 mg, į veną – 2,5–15 mg lėtai per 4–5 min.; senyviems ir esant inkstų funkcijos sutrikimui dozės mažinamos.

Morfino hidrochloridas trihidratas 10 mg/ml injekcinis tirpalas – vartojamas stipriam skausmui malšinti, leidžiamas į veną, į raumenis arba po oda. Suaugusiesiems ir vyresniems kaip 12 metų paaugliams į veną skiriama 2,5–10 mg lėtai per 4–5 min., po oda arba į raumenis – 5–20 mg. Dozė koreguojama pagal analgezinį poveikį ir nepageidaujamas reakcijas.

Morfino hidrochloridas 30 mg pailginto atpalaidavimo tabletės – skirtos ilgalaikiam stipraus ir labai stipraus skausmo, įskaitant navikinį skausmą, gydymui. Įprasta pradinė dozė suaugusiesiems – 10–30 mg kas 12 val.; tabletę reikia nuryti visą, nekramtyti, netraiškyti ir netirpinti dėl perdozavimo rizikos.

Oksikodono hidrochloridas / naloksono hidrochloridas pailginto atpalaidavimo tabletės – skirtos suaugusiųjų stipriam skausmui, kai būtinas opioidinis analgetikas; naloksonas mažina opioidų sukeltą vidurių užkietėjimą. Opioidų nevartojusiems pacientams įprasta pradinė dozė – 10 mg/5 mg kas 12 val.; didžiausia paros dozė – 160 mg oksikodono ir 80 mg naloksono. Dozę didinti palaipsniui, nutraukti mažinant dozę.

Oxycodone Kalceks 10 mg/ml ir 50 mg/ml injekcinis ar infuzinis tirpalas – vartojamas vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui, įskaitant onkologinį ir pooperacinį skausmą. Į veną boliusu pradinė dozė – 1–10 mg lėtai per 1–2 min.; į veną infuzija pradėti nuo maždaug 2 mg/val., po oda boliusu – 5 mg kas 4 val. Inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimo atveju pradinę dozę mažinti apie 50 %.

Buprenorfinas / naloksonas poliežuvinės tabletės – skirtos pakeičiamajam priklausomybės nuo opioidų gydymui kartu su medicinine, socialine ir psichologine pagalba. Pradinė dozė – 1–2 tabletės po 2 mg/0,5 mg, vėliau dozė koreguojama pagal būklę; didžiausia buprenorfino paros dozė – 24 mg. Tabletės vartojamos po liežuviu.

Petidino hidrochloridas 50 mg/ml injekcinis tirpalas – vartojamas stipriam skausmui, akušeriniam skausmui ir premedikacijai. Suaugusiesiems į raumenis arba po oda skiriama 25–100 mg kas 4 val., lėtai į veną – 25–50 mg kas 4 val.; akušeriniam skausmui 50–100 mg, prireikus kartojant po 1–3 val. Didžiausia paros dozė akušerijoje – 400 mg per 24 val.

Tramadolio hidrochloridas 50 mg/ml injekcinis tirpalas – vartojamas vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui. Suaugusiesiems įprastai 50–100 mg kas 4–6 val.; didžiausia paros dozė paprastai 400 mg tramadolio. Vaikams nuo 1 metų galima 1–2 mg/kg vienkartinė dozė, neviršijant 8 mg/kg arba 400 mg per parą.

Tramadol Vitabalans 50 mg tabletės – vartojamas per burną vidutinio stiprumo ir stipriam skausmui. Suaugusiesiems ir vyresniems kaip 12 metų paaugliams pradinė dozė 50–100 mg, vėliau 50–100 mg 3–4 kartus per parą, tarp dozių 6–8 val.; didžiausia paros dozė paprastai 400 mg.

Tramadol Lannacher 100 mg, 150 mg ir 200 mg pailginto atpalaidavimo tabletės – vartojamas per burną ilgiau trunkančiam vidutinio stiprumo ar stipriam skausmui. Suaugusiesiems ir vyresniems kaip 12 metų paaugliams pradinė dozė 50–100 mg 2 kartus per parą; prireikus didinama iki 150–200 mg 2 kartus per parą. Didžiausia paros dozė – 400 mg tramadolio; tablečių nekramtyti ir nesmulkinti.

Doreta 37,5 mg / 325 mg tabletės – tramadolio ir paracetamolio derinys, vartojamas vidutinio stiprumo ar stipriam skausmui, kai reikalingas kombinuotas gydymas. Pradinė dozė – 2 tabletės, prireikus papildomos dozės ne dažniau kaip kas 6 val.; didžiausia paros dozė – 8 tabletės, atitinkančios 300 mg tramadolio ir 2600 mg paracetamolio. Jaunesniems kaip 12 metų vaikams neskiriama.

Skudexa 75 mg / 25 mg tabletės – tramadolio ir deksketoprofeno derinys, skirtas trumpalaikiam ūminiam vidutinio stiprumo ar stipriam skausmui, kai reikia opioidinio ir NVNU poveikio. Įprasta dozė – 1 tabletė; prireikus papildoma dozė ne anksčiau kaip po 8 val. Didžiausia paros dozė – 3 tabletės, gydymo trukmė ne ilgesnė kaip 5 dienos.

 

Adjuvatiniai analgetikai

Daugelis vaistų gali būti naudojami skausmui malšinti, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, prieštraukulinius vaistus, tokius kaip gabapentinas ir pregabalinas, antidepresantus, pavyzdžiui, triciklius antidepresantus ir serotonino–norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius, bei kitus preparatus. Tinkamo vaisto pasirinkimą palengvina skausmo tipo įvertinimas – ar jis yra nocicepcinis, neuropatinis ar nociplastinis.

Gabapentinoidai, tokie kaip gabapentinas ir pregabalinas, naudojami neuropatiniam skausmui ir galvos skausmo sindromams gydyti. Manoma, kad jie veikia stabilizuodami nervų membranas per kalcio kanalų moduliaciją. Abu vaistai taip pat naudojami fibromialgijai ir kitoms nociplastinėms būklėms gydyti. Jie slopina centrinę nervų sistemą, todėl gali sukelti mieguistumą, galvos svaigimą, didinti kritimų riziką, taip pat sukelti kūno masės didėjimą, periferinę edemą ir nuotaikos pokyčius.

Skausmui gydyti dažnai naudojami ir antidepresantai, ypač tricikliai antidepresantai bei serotonino–norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai. Manoma, kad jų analgezinis poveikis susijęs su norepinefrino reabsorbcijos slopinimu, kuris stiprina nusileidžiančius skausmo moduliacijos kelius. Tricikliai antidepresantai, tokie kaip amitriptilinas, nortriptilinas ar desipraminas, dažnai veiksmingesni gydant neuropatinį skausmą, miofascinius skausmo sindromus, galvos skausmus ir fibromialgiją nei SNRIs, tačiau jie turi daugiau anticholinerginių šalutinių poveikių, tokių kaip aritmijos, šlapimo susilaikymas ar akispūdžio padidėjimas. Abu vaistų tipai gali didinti suicidinių minčių riziką. Milnacipranas, SNRI grupės vaistas, naudojamas fibromialgijai gydyti, dažnai pasižymi palankesniu toleravimu.

Produktai, kurių sudėtyje yra kanabinoidų ir kuriuose dominuoja delta-9-tetrahidrokanabinolis, gali suteikti nedidelę naudą gydant lėtinį neonkologinį skausmą, tačiau tyrimų rezultatai išlieka prieštaringi. Kanabinoidų turintys produktai gali sukelti ilgalaikę žalą, įskaitant priklausomybę, pažinimo pokyčius, kanabinoidų sukeliamą vėmimo sindromą ir psichozę.

Neuropatinis skausmas atsiranda dėl periferinės arba centrinės nervų sistemos pažeidimo ar disfunkcijos, o ne dėl skausmo receptorių dirginimo. Jam būdingas skausmas, kuris yra neproporcingas audinių pažeidimui, taip pat disestezijos — deginimas, dilgčiojimas, elektros srovės pojūčiai. Neurologinio ištyrimo metu dažnai nustatomi nervo pažeidimo požymiai.

Dažniausios priežastys: poherpetinė neuralgija, dantų šaknų avulsijos, trauminės mononeuropatijos, polineuropatijos (diabetinė, chemoterapinė), centriniai skausmo sindromai, pooperaciniai skausmo sindromai (pvz., po mastektomijos, torakotomijos), fantominio skausmo sindromas, kompleksinis regioninis skausmo sindromas.

Gydymas: dažniausiai pradedamas ne opioidiniais analgetikais, o adjuvantiniais vaistais — antidepresantais (TCA, SNRI), prieštraukuliniais vaistais (gabapentinas, pregabalinas), raumenų relaksantais (pvz., baklofenu), vietiniais preparatais (lidokainas, kapsaicinas). Taip pat svarbios nefarmakologinės priemonės: kineziterapija, neuromoduliacija, psichologinės intervencijos.

Neuropatinio skausmo gydymas yra multimodalinis ir apima fizines priemones, medikamentus, psichoterapinius metodus, neuromoduliaciją, mobilizacija ir kineziterapija, o kai kuriais atvejais – chirurgiją. Neuromoduliacija, tokia kaip nugaros smegenų ar periferinių nervų stimuliacija, yra ypač veiksminga neuropatiniam skausmui.

Vaistai padeda sumažinti skausmo intensyvumą, tačiau visiško skausmo išnykimo tikėtis nereikėtų, todėl svarbu nustatyti realistiškus lūkesčius. Remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, vaistai turėtų būti pradedami palaipsniui, individualizuojant gydymą pagal paciento reakciją ir toleravimą. Pirmos eilės vaistai yra tricikliai antidepresantai, prieštraukuliniai vaistai ir serotonino–norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai. Antros eilės priemonės – vietiniai preparatai, tokie kaip lidokainas ar kapsaicinas. Trečios eilės priemonė – opioidiniai analgetikai, tačiau jie neuropatiniam skausmui veiksmingi prasčiau nei nocicepciniam ir turi priklausomybės bei kitų nepageidaujamų poveikių riziką.

Triciklių antidepresantų analgezinis poveikis siejamas su norepinefrino ir serotonino reabsorbcijos slopinimu, tačiau selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai neuropatiniam skausmui neveiksmingi. Analgezinės TCA dozės paprastai mažesnės nei depresijai gydyti, o šalutiniai anticholinerginiai poveikiai dažnai riboja jų vartojimą; geriau toleruojami antriniai aminai, tokie kaip nortriptilinas ar desipraminas. Dažniausiai naudojami prieštraukuliniai vaistai yra gabapentinas ir pregabalinas, kurie jungiasi prie kalcio kanalų alfa-2-delta subvieneto ir mažina glutamato, substancijos P bei norepinefrino išsiskyrimą, taip slopindami skausmo signalų perdavimą. Duloksetinas ir venlafaksinas veiksmingi diabetinei neuropatijai, fibromialgijai, lėtiniam raumenų ir kaulų skausmui bei chemoterapijos sukeltai neuropatijai.

Vietiniai preparatai, tokie kaip lidokaino pleistrai ar kapsaicino kremai, gali būti veiksmingi periferiniams skausmo sindromams.

Kiti galimi metodai yra nugaros smegenų stimuliacija, periferinių nervų ar ganglijų stimuliacija, simpatinės blokados, radiofrekvencinė ar krioterapinė abliacija bei transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija (TENS).

Centriniai alfa-2 agonistai

Klonidinas gali būti vartojamas per burną, transdermiškai ar intratekaliai ir kartais naudojamas neuropatiniam skausmui, ypač kai yra autonominių simptomų.

Kortikosteroidai

Deksametazonas ir prednizolonas naudojami tik tada, kai skausmas turi aiškų uždegiminį komponentą, pavyzdžiui, esant radikulopatijai ar navikų sukeltam nervų spaudimui.

NMDA receptorių antagonistai

Memantinas turi ribotą veiksmingumo įrodymų bazę neuropatiniam skausmui, tačiau kartais naudojamas kaip papildoma priemonė.

Kiti vaistai

Baklofenas veikia per GABA-B receptorius ir gali būti naudingas trigeminalinei neuralgijai bei kitoms neuropatinio skausmo formoms.

Ketaminas naudojamas neuropatiniam skausmui, ypač kompleksiniam regioniniam skausmo sindromui. Gydymo metu būtina stebėti kepenų funkciją ir EKG. Vaistas gali sukelti hipertenziją, disforiją, haliucinacijas ir, ilgai vartojant, cistitą.

Adjuvantiniai analgetikai – dozavimas

Karbamazepinas – vartojamas epilepsijai, trišakio nervo neuralgijai, diabetinei neuropatijai ir alkoholio abstinencijai. Epilepsijai pradinė dozė 200–400 mg/parą, palaikomoji 800–1200 mg/parą; trišakio nervo neuralgijai pradedama 200–400 mg/parą ir didinama iki 400–800 mg/parą; diabetinei neuropatijai – 200 mg 3 kartus per parą. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui karbamazepinui ar tricikliams antidepresantams, atrioventrikulinei blokadai, sunkiam kepenų nepakankamumui, buvusiam kaulų čiulpų slopinimui, kepenų porfirijai ir vartojant MAO inhibitorius.

Gabapentinas – vartojamas neuropatiniam skausmui ir epilepsijai. Pradinis titravimas: 300 mg 1 kartą per parą pirmą dieną, 300 mg 2 kartus per parą antrą dieną, 300 mg 3 kartus per parą trečią dieną; įprasta dozė 900–3600 mg/parą, padalyta į 3 dozes. Dozę reikia koreguoti pagal inkstų funkciją. Kontraindikacija – padidėjęs jautrumas gabapentinui arba bet kuriai pagalbinei medžiagai.

Lamotriginas – prieštraukulinis vaistas, vartojamas epilepsijai ir kai kuriais atvejais neuropatinio skausmo gydyme kaip adjuvantas. Monoterapijoje pradedama 25 mg 1 kartą per parą 2 savaites, po to 50 mg 1 kartą per parą 2 savaites; palaikomoji dozė dažniausiai 100–200 mg/parą. Kartu su valproatu dozės mažesnės, o kartu su fermentų induktoriais – didesnės. Dozę būtina didinti palaipsniui dėl sunkaus odos bėrimo rizikos. Kontraindikacija – padidėjęs jautrumas lamotriginui arba pagalbinėms medžiagoms.

Okskarbazepinas – vartojamas epilepsijai ir gali būti naudojamas neuropatiniam, ypač paroksizminiam, skausmui. Suaugusiesiems pradinė dozė 600 mg/parą, vartojama per 2 kartus; dozę galima didinti po 600 mg/parą maždaug kas savaitę, palaikomoji dozė 600–2400 mg/parą. Jei kreatinino klirensas <30 ml/min., pradėti nuo 300 mg/parą. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui okskarbazepinui, eslikarbazepinui arba pagalbinėms medžiagoms.

Pregabalinas – vartojamas neuropatiniam skausmui, epilepsijai ir generalizuoto nerimo sutrikimui. Neuropatiniam skausmui pradinė dozė 150 mg/parą, padalyta į 2–3 dozes; po 3–7 dienų galima didinti iki 300 mg/parą, o dar po 7 dienų – iki 600 mg/parą. Esant inkstų funkcijos sutrikimui dozę koreguoti pagal kreatinino klirensą, nutraukti palaipsniui per ne trumpiau kaip 1 savaitę. Kontraindikacija – padidėjęs jautrumas pregabalinui arba pagalbinėms medžiagoms.

Topiramatas – vartojamas epilepsijai ir migrenos profilaktikai, o neuropatiniam skausmui gali būti naudojamas kaip adjuvantas. Epilepsijos monoterapijai suaugusiesiems pradedama nuo 25 mg nakčiai 1 savaitę, vėliau didinama po 25–50 mg kas 1–2 savaites; tikslinė dozė 100–200 mg/parą. Migrenos profilaktikai rekomenduojama 100 mg/parą, padalyta į 2 dozes. Esant kreatinino klirensui ≤70 ml/min., rekomenduojama pusė įprastos dozės. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui, o migrenos profilaktikai – nėštumo metu ir vaisingo amžiaus moterims, nenaudojančioms labai veiksmingos kontracepcijos.

Nortriptilinas – triciklis antidepresantas, naudojamas depresijai ir kaip adjuvantas neuropatiniam skausmui. Depresijai suaugusiesiems pradinė dozė 50 mg 1 kartą per parą ryte arba 25 mg 2–3 kartus per parą; dozę galima didinti po 25 mg kas antrą dieną iki 100–150 mg/parą. Senyviems pradėti nuo 25 mg 1 kartą per parą. Gydymą nutraukti palaipsniui. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui, neseniai patirtam miokardo infarktui, širdies blokadai, ritmo sutrikimams, širdies nepakankamumui, manijai ir vartojant MAO inhibitorius.

Amitriptilinas – triciklis antidepresantas, vartojamas depresijai, neuropatiniam skausmui, lėtinio įtampos tipo galvos skausmo ir migrenos profilaktikai. Neuropatiniam skausmui įprasta pradinė dozė 10–25 mg vakare, didinama po 10–25 mg kas 3–7 paras; įprastinė dozė 25–75 mg vakare. Depresijai suaugusiesiems pradinė dozė 25 mg 2 kartus per parą. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui, neseniai įvykusiam miokardo infarktui, širdies blokadai ar ritmo sutrikimams, vainikinių arterijų nepakankamumui, vartojant MAO inhibitorius, esant sunkiai kepenų ligai ir jaunesniems kaip 6 metų vaikams.

Duloksetinas – serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius, vartojamas didžiosios depresijos, generalizuoto nerimo ir periferinės diabetinės neuropatijos skausmui gydyti. Skausmui dėl periferinės diabetinės neuropatijos rekomenduojama 60 mg 1 kartą per parą; gydymo atsakas vertinamas maždaug po 2 mėnesių. Sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui (ClCr <30 ml/min.) vartoti negalima, kepenų funkcijos sutrikimo atveju nerekomenduojama. Kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui, kepenų ligai, kartu vartojant neselektyvius negrįžtamo poveikio MAO inhibitorius ar stiprius CYP1A2 inhibitorius ir esant nesukontroliuotai hipertenzijai.

​

​