ASTMA IR LĖTINĖ OBSTRUKCINĖ PLAUČIŲ LIGA (LOPL)
Astma yra dažna, lėtinė, neužkrečiama kvėpavimo takų liga, kuriai būdingas lėtinis kvėpavimo takų uždegimas, bronchų hiperreaktyvumas ir kintama, dažniausiai grįžtama kvėpavimo takų obstrukcija. Pagal Global Initiative for Asthma (GINA), astma laikoma heterogenine liga, kurios klinikinė eiga ir uždegiminiai mechanizmai gali reikšmingai skirtis tarp pacientų. Liga dažnai prasideda vaikystėje ar jauname amžiuje ir neretai susijusi su atopija, tačiau gali būti diagnozuojama ir suaugus.
Astmos patogenezės pagrindą sudaro eozinofilinis uždegimas, kuriame dalyvauja T helper 2 tipo limfocitai, interleukinai IL‑4, IL‑5 ir IL‑13, eozinofilai bei imunoglobulinas E. Šie procesai lemia gleivinės edemą, padidėjusią gleivių sekreciją ir bronchų lygiųjų raumenų spazmą. Dėl to susidaro bronchų hiperreaktyvumas, kai kvėpavimo takai pernelyg jautriai reaguoja į alergenus, infekcijas, fizinį krūvį, šaltą orą ar cheminius dirgiklius.
Astmos simptomai yra kintantys ir dažniausiai pasireiškia dusuliu, švokštimu, kosuliu ir krūtinės spaudimu. Simptomai dažnai sustiprėja naktį arba anksti ryte. Ligos kontrolė vertinama pagal simptomų dažnį, naktinius prabudimus, greito veikimo vaistų poreikį ir kasdienės veiklos apribojimus. Gerai kontroliuojama astma pasižymi minimaliu simptomų pasireiškimu ir reta paūmėjimų rizika.
Astmos gydymas grindžiamas laipsnišku, individualizuotu požiūriu. Gydymo tikslas yra pasiekti simptomų kontrolę, sumažinti paūmėjimų riziką, palaikyti normalią plaučių funkciją ir išvengti vaistų nepageidaujamo poveikio. Svarbi gydymo dalis yra paciento mokymas, tinkamos inhaliatoriaus vartojimo technikos užtikrinimas ir reguliarus ligos eigos pervertinimas.
Pagrindinė vaistų grupė astmos gydyme yra inhaliuojami gliukokortikoidai. Jie slopina kvėpavimo takų uždegimą, mažina bronchų hiperreaktyvumą ir reikšmingai sumažina paūmėjimų bei mirtingumo riziką. Vietiniai nepageidaujami reiškiniai apima užkimimą ir burnos kandidozę, kurių galima išvengti naudojant tarpiklį ir išskalaujant burną po inhaliacijos. Sisteminiai poveikiai dažniausiai pasireiškia tik vartojant dideles dozes.
Bronchus plečiantys vaistai yra būtini simptomų kontrolei. Trumpai veikiantys beta‑2 agonistai, tokie kaip salbutamolis, naudojami greitam simptomų palengvinimui, tačiau jų vartojimas be inhaliuojamų gliukokortikoidų nėra rekomenduojamas dėl padidėjusios paūmėjimų rizikos. Ilgai veikiantys beta‑2 agonistai visada turi būti skiriami kartu su inhaliuojamais gliukokortikoidais. Anticholinerginiai vaistai, ypač tiotropiumas, gali būti naudingi kaip papildomas gydymas sunkios astmos atvejais.
Leukotrienų receptorių antagonistai, tokie kaip montelukastas, vartojami per burną ir gali būti skiriami lengvos ar vidutinio sunkumo astmos gydymui. Vis dėlto jų vartojimas reikalauja atsargumo dėl galimų neuropsichiatrinių nepageidaujamų reiškinių. Metilksantinai, pavyzdžiui, teofilinas, šiuo metu naudojami retai dėl siauro terapinio lango ir daugybės vaistų sąveikų.
Biologinė terapija skiriama sunkia, įprastam gydymui atsparia astma sergantiems pacientams. Šiai grupei priklauso anti‑IgE, anti‑IL‑5, anti‑IL‑4/13 ir anti‑TSLP monokloniniai antikūnai. Šie vaistai sumažina paūmėjimų dažnį, gerina plaučių funkciją ir leidžia sumažinti sisteminių gliukokortikoidų poreikį. Biologinių vaistų skyrimas reikalauja kruopštaus paciento atrankos ir stebėjimo dėl galimų alerginių reakcijų.
Astmos paūmėjimas apibrėžiamas kaip ūmus simptomų pablogėjimas, reikalaujantis gydymo intensyvinimo. Gydymo pagrindą sudaro inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai, sisteminiai gliukokortikoidai ir deguonies terapija esant hipoksemijai. Intraveninis magnio sulfatas gali būti naudojamas sunkių, gyvybei pavojingų paūmėjimų metu. Hospitalizacija būtina, jei paciento būklė negerėja arba progresuoja kvėpavimo nepakankamumas.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra progresuojanti kvėpavimo takų liga, dažniausiai pasireiškianti vyresniems nei 40 metų rūkaliams. Jai būdingas neutrofilinis uždegimas, nuolatinė kvėpavimo takų obstrukcija ir palaipsniui blogėjanti plaučių funkcija. Pagrindiniai simptomai yra lėtinis kosulys, skrepliavimas ir dusulys.
Astmos ir LOPL diferenciacija yra labai svarbi, nes šių ligų gydymas skiriasi. Astmos gydymo pagrindas yra inhaliuojami gliukokortikoidai, o LOPL atveju pirmenybė teikiama bronchus plečiantiems vaistams. Netinkama diagnozė gali lemti neefektyvų gydymą ir padidintą komplikacijų riziką.
Astmos gydymas ambulatoriškai Lietuvoje yra reguliuojamas Sveikatos apsaugos ministerijos.
PakopaAstmos simptomaiPageidaujamas gydymasAlternatyvus gydymasVaistų dozės grupė / paaiškinimaiISimptomai ≤ 2 k/mėn., be paūmėjimų rizikos veiksniųMažos IGK dozės + formoterolio derinys pagal poreikįMaža IGK dozė, kas kart pavartojus TVBA pagal poreikįIGK: Budezonidas 200 µg arba Beklometazonas 100 µg; Formoterolis: 4,5–6 µg per inhaliaciją; TVBA: Salbutamolis 100–200 µg pagal poreikįIISimptomai ≥2 k/mėn., bet rečiau nei 4–5 dienas/sav.Mažos IGK dozės + formoterolio derinys pagal poreikįMaža IGK dozė + TVBA pagal poreikį; LTRA palaikomajam gydymuiIGK: Budezonidas 200–400 µg, Formoterolis: 4,5–6 µg; TVBA: Salbutamolis 100–200 µg pagal poreikį; LTRA: Montelukastas 10 mg per parąIIISimptomai daugumą dienų arba pabudimai dėl astmos ≥1 kartą/sav.Mažos IGK dozės + formoterolio derinys palaikomajam ir simptomų lengvinimuiMažos IGK dozės + IVBA derinys + TVBA pagal poreikį arba vidutinė IGK dozė + TVBAIGK: Budezonidas 200–400 µg, IVBA: Salmeterolis 50 µg × 2, Formoterolis 4,5–6 µg × 2; TVBA: Salbutamolis 100–200 µg pagal poreikįIVNekontroliuojama astma arba ūminis paūmėjimasVidutinės IGK dozės + formoterolio derinys palaikomajam ir simptomų lengvinimuiVidutinės / didelės IGK dozės + IVBA derinys + TVBA pagal poreikį; gali prireikti trumpo GGK kursoIGK: Budezonidas 400–800 µg, Formoterolis: 4,5–6 µg × 2; IVBA: Salmeterolis 50 µg × 2; TVBA: Salbutamolis 100–200 µg pagal poreikįVSimptomai nepaisant 4 pakopos gydymoDidelės IGK dozės + formoterolio derinys palaikomajam gydymui; pridėti IVMB, biologinius vaistus (anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL-4R, anti-TSLP)Didelės IGK dozės + IVBA derinys + TVBA; GGK mažomis dozėmis ≤7,5 mg prednizono ekv.IGK: Budezonidas 800 µg, Formoterolis: 4,5–6 µg × 2; IVBA: Salmeterolis 50 µg × 2; TVBA: Salbutamolis 100–200 µg pagal poreikį; GGK: Prednizolonas ≤7,5 mg, biologiniai vaistai pagal indikacijasĮkvepiamasis gliukokortikoidasInhaliatoriaus tipas / dalelėsMaža paros dozė (µg)Vidutinė paros dozė (µg)Didelė paros dozė (µg)Beklometazono dipropionatasDMI arba DAI, itin smulkios dalelės, HFA100–200>200–400>400BudezonidasDMI arba DAI, standartinio dydžio dalelės, HFA200–400>400–800>800Flutikazono furoatasDMI100100200Flutikazono propionatasDMI arba DAI, standartinio dydžio dalelės, HFA100–250>250–500>500Beklometazono dipropionatasDAI, standartinio dydžio dalelės, HFA200–500>500–1000>1000Pirmo pasirinkimo vaistai yra trumpai veikiantys beta-2 adrenomimetikai, dažniausiai salbutamolis. Pacientams rekomenduojama savarankiškai įkvėpti 2–4 dozes kas 20 minučių iki 3 kartų ūminio paūmėjimo pradžioje. Jei simptomai palengvėja ir didžiausias iškvėpimo srautas (PEF) grįžta iki daugiau kaip 80 procentų individualios normos, paūmėjimas gali būti gydomas ambulatoriškai. Jei atsako nėra, simptomai sunkūs arba PEF išlieka mažesnis nei 80 procentų, būtina skubi medicininė pagalba.
Skubios pagalbos skyriuje bronchus plečiantys vaistai išlieka pagrindiniu gydymo metodu. Inhaliuojamas salbutamolis, skiriamas per dozuotą inhaliatorių su tarpikliu arba per purkštuvą, suaugusiesiems yra vienodai veiksmingas. Anticholinerginis vaistas ipratropiumas gali būti skiriamas kartu su salbutamoliu pacientams, kuriems atsakas į beta-2 agonistus yra nepakankamas. Kai kurie duomenys rodo, kad kartu skiriami dideli beta-2 agonistų ir ipratropiumo kiekiai gali būti naudingi jau pradinėje gydymo stadijoje.
Sisteminiai gliukokortikoidai (prednizolonas, prednizonas ar metilprednizolonas) rekomenduojami visais atvejais, išskyrus labai lengvus paūmėjimus, kai simptomai greitai išnyksta po 1–2 bronchus plečiančių vaistų dozių. Geriamasis ir intraveninis skyrimo būdai laikomi vienodai veiksmingais. Sunkesniems paūmėjimams dažniausiai skiriamos didesnės dozės, o gydymo trukmė paprastai yra 5–7 dienos suaugusiesiems. Gliukokortikoidai mažina uždegimą, pagreitina plaučių funkcijos atsistatymą ir sumažina atkryčių riziką.
Intraveninis magnio sulfatas gali būti skiriamas kaip papildomas gydymas pacientams, sergantiems sunkiu ar gyvybei pavojingu astmos paūmėjimu, kai nepasiekiamas pakankamas atsakas į inhaliuojamus beta-2 agonistus ir sisteminius gliukokortikoidus. Tyrimai rodo, kad magnio sulfatas gali šiek tiek pagerinti plaučių funkciją ir sumažinti hospitalizacijos tikimybę, ypač sunkiais atvejais.
Antibiotikai skiriami tik tada, kai yra aiškių bakterinės infekcijos požymių, nes dauguma astmos paūmėjimų yra susiję su virusinėmis infekcijomis.
Papildomas deguonis skiriamas esant hipoksemijai, siekiant palaikyti deguonies saturaciją didesnę nei 90 procentų.
Adrenalinas (po oda) nėra rutiniškai naudojamas astmos paūmėjimų gydymui ir rezervuojamas tik specifinėms situacijoms, tokioms kaip kartu pasireiškianti anafilaksija ar gyvybei pavojingas paūmėjimas, kai inhaliuojami beta-2 agonistai yra neveiksmingi arba neprieinami. Vaikams epinefrino alternatyva gali būti terbutalinas, kuris pasižymi ilgesniu poveikiu ir mažesniu kardiovaskuliniu nepageidaujamų reiškinių dažniu. Tokiais atvejais suaugusiesiems epinefrinas gali būti leidžiamas į raumenis arba po oda 0,3–0,5 mg doze (1 mg/ml tirpalas), neviršijant 0,5 mg vienai injekcijai, kartojant kas 5–10 minučių, jei būtina. Ikipubertetinio amžiaus vaikams epinefrinas skiriamas į raumenis 0,01 mg/kg doze kas 5–20 minučių, iki 3 dozių, didžiausia vienkartinė dozė – 0,3 mg.
Teofilinas šiuolaikinėje praktikoje turi labai ribotą vaidmenį dėl siauro terapinio lango ir didelės sunkių nepageidaujamų reiškinių, tokių kaip aritmijos ar traukuliai, rizikos. Jis gali būti svarstomas tik išimtiniais, gydymui atspariais atvejais.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai liga, kuriai būdingas nuolatinis oro srauto ribojimas, atsirandantis uždegiminio atsako į įkvepiamus toksinus, dažniausiai cigarečių dūmus. Alfa-1 antitripsino stoka ir profesiniai pavojingi veiksniai yra retesnės LOPL priežastys, kurios nerūko . Pagrindiniai ligos simptomai yra produktyvus kosulys, kurie vystosi per dusulys metus. Dažniausi klinikiniai reikia yra susilpnėję kvėpavimo garsai, pailgėjusi iškvėpimo fazė ir švokštimas.
Sunkiais atvejais liga gali komplikuoti kūno masės mažėjimą, pneumotoraksu, dažnai ūminės būklės pablogėjimo epizodais, dešiniojo širdies skilvelio nepakankamumu bei ūminiu ar visą su kvėpavimo nepakankamumu. LOPL diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fiziniu ištyrimu, krūtinės ląstos rentgenograma ir plaučių funkcijų tyrimais. Gydymą sudaro bronchus plečiantys vaistai, gliukokortikoidai, o prireikus – deguonies terapija ir antibiotikai. Pažengusios ligos stadijos gali būti taikomos plaučių tūrio mažinimo procedūros arba plaučių transplantacija. Sergančiųjų LOPL išgyvenamumas priklauso nuo oro srauto ribojimo sunkumo, paūmėjimų dažnio ir gretutinių ligų buvimo.
VaistasVienkartinė dozė (µg / mg)Vartojimo dažnisDozavimasKomentarasTVMB: Ipratropis20Pagal poreikį≤ 12 įkv.Gali būti vartojamas kaip skubios pagalbos vaistas, pirmojo pasirinkimo nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųIVMB: Aklidinis32221 įkv. × 2Pirmojo pasirinkimo vaistas nuolatiniam gydymuiIVMB: Glikopironis4411 įkv. × 1Pirmojo pasirinkimo vaistas nuolatiniam gydymuiIVMB: Tiotropis18 (DMI), 5 (DAI)11 įkv. × 1 (DMI), 2 įkv. × 1 (DAI)Pirmojo pasirinkimo vaistas nuolatiniam gydymuiIVMB: Umeklidinas5511 įkv. × 1Pirmojo pasirinkimo vaistas nuolatiniam gydymuiTVBA: Fenoterolis100Pagal poreikį≤ 8 įkv.Skubios pagalbos vaistas, nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųTVBA: Salbutamolis100Pagal poreikį≤ 8 įkv.Skubios pagalbos vaistas, nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųIVBA: Formoterolis4,5–1222–1 įkv. × 2Nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųIVBA: Indakaterolis150–30011 įkv. × 1Nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųIVBA: Olodaterolis512 įkv. × 1Nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųIVBA: Salmeterolis25–5022–1 įkv. × 2Nuolatiniam gydymui, kai yra nuolatinių simptomųTVMB + TVBA: Ipratropis ir Fenoterolis20/50Pagal poreikį≤ 8 įkv.Skubios pagalbos arba nuolatiniam gydymuiIVMB + IVBA: Aklidinis ir Formoterolis340/1221 įkv. × 2Pasirinkimo vaistas, kai pradinis gydymas vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu nepakankamai veiksmingasIVMB + IVBA: Indakaterolis ir Glikopironis85/4311 įkv. × 1Pasirinkimo vaistasIVMB + IVBA: Tiotropis ir Olodaterolis5/512 įkv. × 1Pasirinkimo vaistasIVMB + IVBA: Umeklidinas ir Vilanterolis55/2211 įkv. × 1Pasirinkimo vaistasIVMB + IVBA + IGK: Beklometazonas, Formoterolis ir Glikopironis174/10/1822 įkv. × 2Pasirinkimo vaistas, kai IVMB + IVBA nepakankamai veiksmingas arba yra eozinofilinio uždegimo požymiųIVMB + IVBA + IGK: Flutikazonas, Umeklidinas ir Vilanterolis92/55/2211 įkv. × 1Pasirinkimo vaistasIVMB + IVBA + IGK: Formoterolis, Glikopironis, Budezonidas5/7,2/16022 įkv. × 2Pasirinkimo vaistasRoflumilastas500 mg1500 mg × 1 (po 4 sav. 250 mg × 1)Papildomas vaistas, kai dažni ligos paūmėjimaiTeofilinas100–600 mg1–2200–350 mg × 1–2Papildomas vaistas, kai dažni ligos paūmėjimai ir (ar) nepakankamas bronchų plėtimasDupilumabas300 mg kas 2-ą savaitę į poodį1300 mg kas 2 savaitesPapildomas vaistas, kai dažni ligos paūmėjimai ir kraujyje yra ≥ 300 eozinofilų 1 μlLOPL stadijaGydymasII (vidutinio sunkumo)1. Skiriami trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai.2. Jei reikia, papildoma vienu (ar daugiau) ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu vaistu: 2.1. formoterolis2.2. salmeterolis2.3. tiotropio bromidas3. Jei reikia, FEV1 < 60% normos, besikartojant ligos paūmėjimams: flutikazono + salmeterolio derinys viename inhaliatoriuje (neskiriant kartu tiotropio bromido)III (sunki)1. Skiriami bronchus plečiantys vaistai.2. Jei reikia, papildoma inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais: 2.1. beklometazonas2.2. budezonidas2.3. flutikazonas3. Jei reikia, skiriami vaistų deriniai viename inhaliatoriuje: 3.1. formoterolis + budezonidas3.2. salmeterolis + flutikazonasIV (labai sunki)1. Skiriami bronchus plečiantys vaistai.2. Skiriami inhaliuojamieji gliukokortikoidai ir jų deriniai su kitais vaistais.3. Jei reikia, papildoma geriamaisiais gliukokortikoidais.4. Ilgalaikė deguonies terapijaI (lengva)1. Pagal poreikį skiriami trumpai veikiantys bronchus plečiantys vaistai: 1.1. Anticholinerginiai vaistai: ipratropio bromidas1.2. β2 adrenoreceptorių agonistai: salbutamolis1.3. Kai reikia, bronchus plečiančių vaistų derinys: fenoterolis + ipratropio bromidasRūkymo nutraukimas
Rūkymo nutraukimas yra svarbiausia ir efektyviausia intervencija gydant LOPL. Nors rūkymo nutraukimas nesustabdo ligos progresavimo visiškai, jis reikšmingai sulėtina priverstinio iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV₁) mažėjimą ir didina ilgalaikį išgyvenamumą. Efektyviausia yra kelių strategijų kombinacija: nustatyta rūkymo nutraukimo data, elgesio terapija, grupinės konsultacijos, nikotino pakaitinė terapija (kramtomoji guma, pleistrai, inhaliatoriai, pastilės ar nosies purškalas), taip pat farmakologinis gydymas vareniklinu ar bupropionu. Nepaisant taikomų priemonių, rūkymo nutraukimo sėkmės rodikliai tarp LOPL sergančių pacientų išlieka gana žemi.
Medikamentinis stabilios LOPL gydymas
Pagrindą sudaro inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai, kurie mažina simptomus, gerina plaučių funkciją ir fizinio krūvio toleravimą. Naudojamos dvi pagrindinės vaistų grupės: beta-2 adrenomimetikai ir anticholinerginiai (antimuskarininiai) vaistai. Abi grupės laikomos panašiai veiksmingomis.
Yra leidžiamos didelės reikšmės tarptautinės LOPL gydymo gairės GOLD.
Lengvos LOPL atvejais vaistai vartojami pagal poreikį, o esant vidutinio sunkumo ar sunkiai ligai – reguliariai. Bronchus plečiantys vaistai mažina paūmėjimų dažnį, tačiau nėra įrodymų, kad jie sulėtintų ilgalaikį plaučių funkcijos blogėjimą.
Trumpai veikiantys beta-2 agonistai, tokie kaip salbutamolis, dažniausiai skiriami epizodiniam dusuliui palengvinti arba ankstyvam paūmėjimų gydymui. Ilgai veikiantys beta-2 agonistai yra tinkami pacientams, kuriems pasireiškia naktiniai simptomai arba kuriems nepatogu dažnai vartoti vaistus. Šie vaistai vartojami vieną ar du kartus per parą ir gerina simptomų kontrolę. Dažniausi beta-2 agonistų nepageidaujami reiškiniai yra tremoras, nerimas, tachikardija ir laikina hipokalemija.
Anticholinerginiai vaistai veikia slopindami muskarininius receptorius kvėpavimo takuose ir sukeldami bronchų lygiųjų raumenų relaksaciją. Trumpai veikiantis ipratropiumas vartojamas kelis kartus per dieną, dažnai kartu su beta-2 agonistu. Ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai, tokie kaip tiotropiumas, aklidiniumas, umeclidiniumas ar glikopirolatas, yra dažnai pasirenkami kaip pirmo pasirinkimo vaistai stabilios LOPL gydyme. Jų dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas ir regos sutrikimai.
Inhaliuojami gliukokortikoidai
Inhaliuojami gliukokortikoidai dažnai įtraukiami į gydymo schemą pacientams, kuriems pasireiškia dažni paūmėjimai arba išlieka simptomai nepaisant optimalaus bronchus plečiančio gydymo. Jie mažina kvėpavimo takų uždegimą, paūmėjimų dažnį ir gali pagerinti trumpalaikę plaučių funkciją, ypač pacientams, kuriems nustatyta eozinofilija. Tačiau jie neveikia ilgalaikio plaučių funkcijos blogėjimo, ypač jei pacientas tęsia rūkymą.
Ilgalaikis inhaliuojamų gliukokortikoidų vartojimas gali būti susijęs su padidėjusia pneumonijos, osteoporozės ir kataraktos rizika, todėl pacientus būtina reguliariai stebėti. Jei išsivysto pneumonija arba gydymas neefektyvus, gali būti svarstomas gliukokortikoidų nutraukimas. Inhaliuojamų gliukokortikoidų ir ilgai veikiančių beta-2 agonistų derinys be anticholinerginių vaistų šiuo metu nerekomenduojamas, nebent pacientas serga ir astma.
Sisteminiai kortikosteroidai ir teofilinas
Geriamieji ar sisteminiai gliukokortikoidai neturėtų būti vartojami stabilios LOPL gydymui. Teofilinas šiuolaikinėje praktikoje naudojamas retai dėl siauro terapinio lango ir didelės nepageidaujamų reiškinių rizikos. Jis gali būti svarstomas tik atrinktiems pacientams, kuriems nepakankamas atsakas į inhaliuojamus vaistus ir nustatytas klinikinis pagerėjimas gydymo metu.
Fosfodiesterazės-4 inhibitoriai
Fosfodiesterazės-4 inhibitoriai, tokie kaip roflumilastas, pasižymi priešuždegiminiu poveikiu ir silpnu bronchus plečiančiu efektu. Jie skiriami siekiant sumažinti paūmėjimų dažnį pacientams, sergantiems simptomine LOPL su lėtiniu bronchitu ir sunkesniu plaučių funkcijos sutrikimu. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai yra pykinimas, galvos skausmas ir svorio kritimas.
Ilgalaikis gydymas makrolidais
Ilgalaikis gydymas azitromicinu gali būti veiksmingas mažinant paūmėjimų dažnį pacientams, kuriems jie kartojasi dažnai, ypač buvusiems rūkaliams. Dažniausiai vartojama 250 mg dozė per parą. Eritromicinas gali būti alternatyva, tačiau ilgalaikis antibiotikų vartojimas reikalauja atsargumo dėl atsparumo ir nepageidaujamų reiškinių.
Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) valdymas apima stabilios ligos gydymą ir ūminių paūmėjimų gydymą. Ūminis LOPL paūmėjimas apibrėžiamas kaip staigus kvėpavimo simptomų pablogėjimas, reikalaujantis papildomo gydymo.
Ūminio paūmėjimo gydymas apima deguonies terapiją, bronchus plečiančius vaistus, sisteminius kortikosteroidus, antibiotikus ir, kai kuriais atvejais, ventiliacinę pagalbą. Pagrindiniai neatidėliotini gydymo tikslai yra užtikrinti pakankamą audinių oksigenaciją, normalizuoti arba priartinti kraujo pH prie normos, sumažinti kvėpavimo takų obstrukciją ir gydyti galimą paūmėjimo priežastį.
Ūminio paūmėjimo priežastis dažnai lieka neaiški, tačiau dauguma atvejų susiję su bakterinėmis ar virusinėmis kvėpavimo takų infekcijomis. Prie paūmėjimų taip pat prisideda rūkymas, dirginančių medžiagų įkvėpimas bei padidėjęs oro užterštumas.
Lengvo paūmėjimo atvejais ir esant pakankamai namų priežiūrai pacientai gali būti gydomi ambulatoriškai. Vyresnio amžiaus, silpni pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis, turintys kvėpavimo nepakankamumo anamnezę ar ūmius kraujo dujų pokyčius, paprastai hospitalizuojami stebėjimui ir gydymui. Gyvybei pavojingi paūmėjimai, pasireiškiantys sunkia hipoksemija, ūmine respiracine acidoze, naujomis aritmijomis ar progresuojančiu kvėpavimo nepakankamumu nepaisant gydymo, yra indikacija gydymui intensyviosios terapijos skyriuje.
Deguonies terapija ūminio LOPL paūmėjimo metu
Ūminio paūmėjimo metu daugumai pacientų reikalinga papildoma deguonies terapija, net jei anksčiau jie jos nevartojo. Deguonies skyrimas gali pabloginti hiperkapniją, tačiau nepaisant to jis yra būtinas hipoksemijai koreguoti. Manoma, kad hiperkapnijos pablogėjimas susijęs su hipoksinio kvėpavimo stimulo slopinimu.
Tikslinė arterinio deguonies dalinio slėgio (PaO₂) reikšmė yra apie 60 mm Hg. Didesnės reikšmės dažniausiai nesuteikia papildomos naudos ir didina hiperkapnijos riziką. Daugeliu atvejų pakanka mažų deguonies koncentracijų. Dideli deguonies poreikiai gali rodyti dešinio–kairio šunto buvimą ar kitas būkles, tokias kaip pneumonija ar plaučių edema.
Pacientams, linkusiems į hiperkapniją, deguonis skiriamas per nosines kaniules arba Venturi kaukę, leidžiančią tiksliai reguliuoti koncentraciją. Šie pacientai turi būti atidžiai stebimi. Jei gydymo metu blogėja būklė, vystosi sunki acidemija ar centrinės nervų sistemos slopinimas, būtina ventiliacinė pagalba.
Dalis pacientų, kuriems deguonies terapija paskiriama pirmą kartą išrašant iš ligoninės, per 30 dienų pagerėja ir vėliau jos nebereikia. Todėl ilgalaikio deguonies poreikis turėtų būti iš naujo įvertintas praėjus 60–90 dienų po išrašymo.
Ventiliacinė pagalba ūminio paūmėjimo metu
Neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija yra alternatyva invazinei mechaninei ventiliacijai. Ji sumažina intubacijos poreikį, trumpina hospitalizacijos trukmę ir mažina mirtingumą pacientams, sergantiems sunkiu paūmėjimu, kai arterinio kraujo pH yra mažesnis nei 7,30, tačiau pacientas hemodinamiškai stabilus ir nėra gresiančio kvėpavimo sustojimo.
Lengvesnių paūmėjimų atvejais neinvazinė ventiliacija neturi aiškios naudos, tačiau ji gali būti svarstoma, jei kraujo dujų rodikliai blogėja nepaisant pradinio gydymo arba jei pacientas artėja prie būtinybės taikyti invazinę ventiliaciją. Pacientams, kuriems pasireiškia ryškus dusulys, hiperinfliacija ir pagalbinių kvėpavimo raumenų aktyvumas, teigiamas slėgis taip pat gali sumažinti kvėpavimo pastangas.
Jei gydymo metu blogėja kraujo dujų rodikliai, sąmonės būklė ar didėja kvėpavimo raumenų nuovargis, būtina endotrachealinė intubacija ir mechaninė ventiliacija.
Ventiliacinės priklausomybės rizikos veiksniai yra labai sumažėjęs FEV₁, nuolatinė sunki hipoksemija ar hiperkapnija, ryškus fizinio krūvio ribojimas ir bloga mitybos būklė. Didelės rizikos pacientams, kol jų būklė stabili, rekomenduojama aptarti gydymo ribas ir paciento valią dėl intubacijos bei dirbtinės plaučių ventiliacijos.
Didelio srauto nosinė deguonies terapija gali būti taikoma pacientams, kurie netoleruoja neinvazinės ventiliacijos kaukės.
Ilgalaikės intubacijos atvejais gali būti atliekama tracheostomija, siekiant pagerinti paciento komfortą, komunikaciją ir mitybą. Tinkama daugiadalykė reabilitacija leidžia daugeliui pacientų sėkmingai nutraukti ventiliaciją ir grįžti prie ankstesnio funkcinio lygio.
Pacientams, sergantiems sunkia lėtine hiperkapnija, naktinė neinvazinė ventiliacija po hospitalizacijos gali sumažinti hiperkapniją ir pagerinti išgyvenamumą, nors ilgalaikės gyvenimo kokybės ji reikšmingai nepagerina. Šis sprendimas turėtų būti priimamas kartu su pacientu.
Medikamentinis ūminio LOPL paūmėjimo gydymas
Bronchus plečiantys vaistai ir kortikosteroidai turi būti pradėti kuo anksčiau kartu su deguonies terapija, siekiant sumažinti kvėpavimo takų obstrukciją. Metilksantinai šiuo metu nebenaudojami dėl nepalankaus saugumo profilio.
Trumpai veikiantys beta-2 agonistai yra pagrindiniai vaistai ūminio paūmėjimo gydyme. Dažniausiai vartojamas salbutamolis. Tinkamai naudojamas dozuotas inhaliatorius yra toks pat veiksmingas kaip ir purkštuvas. Sunkiais, gydymui atspariais atvejais gali būti taikoma nuolatinė inhaliacija per purkštuvą.
Anticholinerginiai vaistai, ypač ipratropiumas, skiriami kartu arba pakaitomis su beta-2 agonistais. Jie užtikrina panašų bronchus plečiantį poveikį kaip ir beta-agonistai. Ilgai veikiančių anticholinerginių vaistų vaidmuo ūminio paūmėjimo metu nėra aiškiai apibrėžtas.
Sisteminiai kortikosteroidai turi būti skiriami visais atvejais, išskyrus labai lengvus paūmėjimus. Dažniausiai vartojamas prednizolonas per os 5–7 dienas arba metilprednizolonas į veną, esant sunkesnei būklei. Šios schemos yra panašiai veiksmingos.
Antibiotikai rekomenduojami pacientams, kuriems atsiranda pūlingų skreplių. Dažniausiai skiriami plataus veikimo vaistai, veikiantys burnos florą. Gydymo pasirinkimą lemia vietiniai atsparumo duomenys ir paciento anamnezė. Sunkesniais ar atspariais atvejais gali būti naudojami platesnio spektro antibiotikai.
Pacientai gali būti mokomi atpažinti skreplių spalvos pasikeitimą kaip paūmėjimo požymį ir laiku pradėti antibiotikų kursą. Esant mažam C reaktyviojo baltymo kiekiui, kai kuriais atvejais antibiotikų galima išvengti.
Ilgalaikė antibiotikų profilaktika rekomenduojama tik pacientams, sergantiems struktūrinėmis plaučių ligomis, pavyzdžiui, bronchektazėmis. Ilgalaikis makrolidų vartojimas gali sumažinti paūmėjimų dažnį, tačiau susijęs su nepageidaujamais reiškiniais.
Kosulį slopinantys vaistai neturi reikšmės ūminio LOPL paūmėjimo gydyme. Opioidai gali būti vartojami labai atsargiai tik simptominiam gydymui, nes jie gali slopinti kosulį, bloginti sąmonės būklę ir sukelti vidurių užkietėjimą.