Epilepsija

Grįžti į temų meniu Epilepsija rekomendacijos

Vaistas	Pagrindinės indikacijos	Pirmo/Antro pasirinkimo	Dozavimas (mg/d)	Terapinė koncentracija	Pastabos / Šalutiniai reiškiniai	Epilepsijos formos (TLK-10-AM)	Pirmaeiliai vaistai pagal formą	Antraeiliai vaistai pagal formą	Specialūs įspėjimai
Lamotrigine	Epilepsija (židininė, generalizuota)	Pirmo pasirinkimo	50–500 (palaipsniui didinant)	Lamotrigino optimali konc. 3-14 mg/l. Lamotriginas: nėra aiškaus ryšio tarp lamotrigino koncentracijos ir klinikinio atsako. Nepageidaujami poveikiai dažniau pasireiškia, kai koncentracija viršija 10 mg/l, nors daug didesnės koncentracijos (virš 20 mg/l) dažnai yra toleruojamos ir gali duoti papildomos naudos pacientams, kuriems sunku kontroliuoti epilepsiją.	Gali sukelti odos bėrimus; nėštumo metu atsargiai	G40.0–G40.9	G40.0: Karbamazepinas, Lamotriginas, Levetiracetamas, Sultiamas, Valproatai*	G40.0: Diazepamas, Etosuksimidas, Fenitoinas, Klonazepamas, Nitrazepamas, Okskarbazepinas, Pregabalinas, Primidonas, Topiramatas, Valproatai, Vigabatrinas	Sergant progresuojančia mioklonine epilepsija neskiriamas Lamotriginas
Levetiracetam	Epilepsija	Pirmo pasirinkimo	500–3000	–	Gerai toleruojamas; minimalios sąveikos. Nėštumo metu galima. Optimalus C: 20–30 mg/L	G40.0–G40.9	Priklauso nuo formos, dažnai pirmaeilis (pvz., G40.3, G40.4)	Antraeilis daugelyje formų	Dozę galima keisti kas 2–4 savaites po 250–500 mg 2×/d
Valproate	Generalizuota epilepsija, bipolinis sutrikimas	Pirmo pasirinkimo	500–2000	50–100 mg/L	Teratogeniškas; gali didinti svorį	G40.0–G40.9	G40.3: Etosuksimidas, Lamotriginas, Levetiracetamas, Topiramatas, Valproatai*	Antraeilis priklausomai nuo formos	Mergaitėms, vaisingo amžiaus moterims ir nėščiosioms draudžiama, jei nėra kitų alternatyvų. Reikia kontracepcijos ir informacijos apie riziką
Carbamazepine	Židininė epilepsija, trišakio nervo neuralgija	Antro pasirinkimo	400–1600	4–12 µg/mL	Sąveikauja su daugeliu vaistų; kepenų fermentų induktorius	G40.0–G40.9	G40.0–G40.2: dažnai pirmaeilis	Antraeilis kitose formose	Stebėti dėl pablogėjimo, dozės neviršyti 1200 mg/d
Oxcarbazepine	Epilepsija	Antro pasirinkimo	600–2400	–	Mažiau sąveikų nei karbamazepinas	G40.0–G40.2	Pirmaeilis pagal būklę	Antraeilis	Stebėti klinikinį atsaką
Topiramate	Epilepsija, migrenos profilaktika	Antro pasirinkimo	50–400	2–12 µg/mL	Svorio mažėjimas, kognityviniai šalutiniai reiškiniai	G40.0–G40.9	Pirmaeilis pagal formą	Antraeilis	Saugoti dėl kognityvinių efektų
Zonisamide	Epilepsija (papildomas gydymas)	Antro pasirinkimo	100–400	–	Svorio mažėjimas, inkstų akmenys	G40.0–G40.9	–	Antraeilis	Stebėti inkstų akmenų riziką
Phenytoin	Epilepsija (status epilepticus)	Antro pasirinkimo	200–400	10–20 µg/mL	Siauras terapinis intervalas; daug sąveikų	G40.6	–	Antraeilis	Stebėti terapinę koncentraciją, ypač status epilepticus
Lacosamide	Epilepsija (papildomas gydymas)	Antro pasirinkimo	100–400	–	Gali sukelti PR intervalo pailgėjimą	G40.0–G40.9	–	Antraeilis	EKG stebėjimas prireikus
Clobazam	Epilepsija (papildomas gydymas), nerimo sutrikimai	Antro pasirinkimo	10–40	–	Sedacija, priklausomybės rizika	G40.0–G40.9	–	Antraeilis	Naudoti atsargiai dėl sedacijos
Gabapentin	Neuropatinis skausmas, epilepsija	Pirmo pasirinkimo neuropatiniam skausmui	900–3600	–	Sedacija, galvos svaigimas	–	Pirmaeilis neuropatiniam skausmui	–	–
Pregabalin	Neuropatinis skausmas, generalizuotas nerimas	Pirmo pasirinkimo neuropatiniam skausmui	150–600	–	Svorio augimas, priklausomybė	–	Pirmaeilis neuropatiniam skausmui	–	–

Gydymo Efektyvumo Vertinimas Ir Stebéjimas

Epilepsijos diagnozę nustato gydytojas, pagal savo profesinę kvalifikaciją galintis diagnozuoti ir gydyti epilepsiją. Diagnozę patvirtina, epilepsijos formą nustato ir gydymą skiria gydytojas neurologas arba vaikų neurologas.

Epilepsijos gydymo efektyvumas vertinamas pagal paciento epilepsijos priepuolių dienoraštyje pateiktą informaciją, įvertinant priepuolių dažnį, sunkumą, pobūdį ir gydymo toleravimą. Gydytojas sprendžia dėl tolesnių konsultacijų, ištyrimo ir gydymo. Jei gydymas yra efektyvus ir priepuoliai nesikartoja laikotarpį, kuris yra bent tris kartus ilgesnis nei ilgiausias priepuolių intervalas prieš gydymą, bet ne trumpesnis nei dvylika mėnesių, sprendžiama dėl gydymo tęsimo ar keitimo. Jei gydymas tik iš dalies efektyvus, kai priepuoliai retėja ar lengvėja, tačiau neišnyksta, taip pat sprendžiama dėl gydymo korekcijos.

Slaugytojas gali pratęsti gydytojo paskirtą gydymą, jei laikomasi gydytojo rekomendacijų ir gydymas tęsiamas ne ilgiau kaip šešis mėnesius, po kurių būtina šeimos gydytojo konsultacija. Paciento būklė turi būti stabili, priepuoliai neturi kartotis bent dvylika mėnesių, turi būti taikoma monoterapija, o išrašomi tik tie vaistai, kuriuos pacientas vartojo bent tris mėnesius. Vaistai negali būti narkotiniai, psichotropiniai, vardiniai nekompensuojamieji ar skiriami nesilaikant registracijos sąlygų. Gydytojas gali rekomenduoti nekeisti vaisto gamintojo ar farmacinės formos, kad būtų išvengta bioekvivalentiškumo sukeliamų koncentracijos svyravimų.

Gydymas laikomas neefektyviu, jei priepuoliai kartojasi arba nustatoma atspari gydymui epilepsija. Tokiu atveju gydymas keičiamas: monoterapija pakeičiama kita monoterapija, arba pradedamas kombinuotas gydymas, pridedant antrą vaistą. Jei priepuoliai tęsiasi, koreguojami vaistų deriniai. Jei priepuoliai kartojasi nepaisant gydymo, gydytojas, paciento ar jo atstovo sutikimu, gali skirti ketogeninę dietą. Atsparios epilepsijos atveju tretinio lygio įstaigos konsiliumas gali spręsti dėl chirurginio gydymo, klajoklio nervo stimuliacijos ar papildomų tyrimų.

Gydymo saugumas vertinamas pagal paciento nusiskundimus, objektyvius duomenis, paskirtų tyrimų rezultatus ir neuropsichologinio tyrimo išvadas, ypač jei įtariami kalbos, atminties, emocijų ar elgesio pokyčiai. Vaistų koncentracijos kraujo plazmoje tyrimai atliekami įtarus gydymo režimo nesilaikymą, kartojantis priepuoliams, planuojant nėštumą ar nėštumo metu, įtarus nepageidaujamas reakcijas, galimas vaistų sąveikas ar kai būtina tikslinti dozę.

Sprendimas dėl gydymo nutraukimo priimamas individualiai, ne anksčiau kaip po dvejų–penkerių metų nuo paskutinio priepuolio. Gydymą nutraukia neurologas, dozę mažinant palaipsniui, ne greičiau kaip per šešis mėnesius, vienu metu nutraukiant tik vieną vaistą. A sąraše esantys, bet Apraše nenurodyti kompensuojamieji vaistai skiriami pagal A sąrašo ar vaisto charakteristikų santraukos reikalavimus. Jei nustatoma atsitraukusi epilepsija, diagnozės kodas neberašomas.

Pacientui diagnozavus bet kurios formos epilepsiją, taikomas ilgalaikis stebėjimas pagal lėtinių ligų stebėsenos tvarką, patvirtintą sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V‑288. Taip pat taikomi rekomenduojami epilepsijos gydymo vaistais, kompensuojamais PSDF lėšomis, stebėsenos kokybės rodikliai.
Komentarai

Lamotriginą galima vartoti epilepsijos (židininės, generalizuotos) gydymui ir jis yra pirmo pasirinkimo 50–500 mg parai doze. (palaipsniui didinant). Lamotrigino optimali konc. 3-14 mg/l. Lamotrigino dozę galima kas vieną ar dvi savaites didinti ne daugiau kaip po 50‑100 mg, kol pasireiškia optimalus atsakas į gydymą
Lamotriginas: nėra aiškaus ryšio tarp lamotrigino koncentracijos ir klinikinio atsako. Nepageidaujami poveikiai dažniau pasireiškia, kai koncentracija viršija 10 mg/l, nors daug didesnės koncentracijos (virš 20 mg/l) dažnai yra toleruojamos ir gali duoti papildomos naudos pacientams, kuriems sunku kontroliuoti epilepsiją 2.

Lamotriginas ir nėštumas. Nėštumas Didelės apimties duomenys apie nėščiąsias moteris (daugiau kaip 8700), pirmąjį nėštumo trimestrą gydytas lamotrigino monoterapija, nerodo žymaus didžiųjų apsigimimų, įskaitant burnos nesuaugimus, rizikos padidėjimo. Tyrimai su gyvūnais parodė toksinį poveikį vystymuisi.

Lamotriginas šiek tiek slopina dihidrofolatų reduktazę, taigi dėl folio rūgšties sumažėjimo organizme teoriškai gali didėti embriono ir vaisiaus pažaidos rizika. Planuojant nėštumą ir ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu galima vartoti folio rūgštį.

Lamotriginas ir Žindymas. Nustatyta, kad lamotrigino prasiskverbia į motinos pieną ir jame atsiranda labai įvairios lamotrigino koncentracijos, dėl kurių bendroji lamotrigino koncentracija kūdikio organizme gali siekti maždaug 50 % koncentracijos motinos organizme. Todėl kai kurių žindomų kūdikių kraujo serume lamotrigino koncentracija gali būti tokia, kuri sukelia farmakologinį poveikį.

Reikia įvertinti, ar laukiama žindymo nauda persveria galimą nepageidaujamo poveikio kūdikiui riziką. Jeigu lamotriginu gydoma motina nusprendžia žindyti kūdikį, reikia stebėti, ar kūdikiui nepasireiškia nepageidaujamas poveikis, pavyzdžiui: sedacija, bėrimas ir per mažas kūno masės didėjimas 3.

Levetiracetamą nėštumo metu vartoti iš esmės galima.
Pradinė terapinė dozė yra po 500 mg 2 kartus per parą. Tokią dozę galima pradėti vartoti jau nuo pirmosios gydymo dienos. Tačiau mažesnė pradinė po 250 mg 2 kartus per parą dozė gali būti skirta, remiantis gydytojo traukulių sumažėjimo poreikio įvertinimu, lyginant su galimu nepageidaujamu poveikiu. Po dviejų savaičių ji gali būti padidinta iki po 500 mg 2 kartus per parą. Priklausomai nuo klinikinio atsako ir tolerancijos, paros dozę galima padidinti iki po 1 500 mg 2 kartus per parą. Dozę didinti ar mažinti galima po 250 mg ar 500 mg 2 kartus per parą kas 2‑4 savaites.
Dėl visiškos ir tiesinės absorbcijos vaistinio preparato koncentraciją kraujo plazmoje galima prognozuoti pagal geriamąją levetiracetamo dozę, išreikštą mg/kg kūno svorio. Taigi, levetiracetamo koncentraciją kraujo plazmoje stebėti nebūtina.Išgėrus vienkartinę 1 000 mg dozę arba vartojant po 1 000 mg 2 kartus per parą kartotinai, didžiausia koncentracija (Cmax) paprastai būna atitinkamai 31 ir 43 μg/ml.
Optimali koncentracija galėtų būti 20-30 mg/L 4.

Valproinės rūgšties (VPA) koncentracija. Terapinė koncentracija serume paprastai svyruoja nuo 50 iki 125 mg/l (350 iki 870 mikromol/l) bipolinio sutrikimogydymui ir nuo 50 iki 100 mg/l (350 iki 700 mikromol/l) epilepsijos gydymui;kai kada galima palaikyti 125 mg/l 870mikromol/l) viršutine terapine riba. Toksinis poveikis gali atsirasti ir esantkoncentracijoms, esančioms šio intervalo viršutinėje dalyje. Paprastai vidutinio sunkumo toksinis poveikis pasireiškia esant VPA koncentracijai >450 mg/l (3120mikromol/l), o sunkus toksinis poveikis (pvz., koma,kvėpavimo slopinimas,metabolinė acidozė, šokas) – esant koncentracijai >850mg/l (5890mikromol/l).

Gydomoji karbamazepino koncentracija yra 4-12 mikrogramų/ml. Dažniausiai pradinė paros dozė yra 400-1200 mg. Paros dozė suvartojama per 3-4 kartus. Rekomenduojama neviršyti 1200 mg karbamazepino paros dozės.