Antipsichotiniai vaistai skirstomi į pirmosios kartos ir antrosios kartos preparatus. Pirmosios kartos antipsichotikai (dar vadinami tipiniais, klasikiniais arba konvenciniais) apima tokius vaistus kaip chlorpromazinas, haloperidolis, flufenazinas, flupentiksolis ir zuklopentiksolis. Šie vaistai daugiausia veikia blokuodami dopamino receptorius, ypač D₂ receptorius, todėl yra veiksmingi gydant teigiamus (pozityvius) šizofrenijos simptomus, tačiau dažniau sukelia ekstrapiramidinius nepageidaujamus reiškinius.
Antrosios kartos antipsichotikai (dar vadinami atipiniais) – tai klozapinas, risperidonas, kvetiapinas, amisulpridas, aripiprazolas ir ziprazidonas. Šiai grupei būdingas platesnis poveikis įvairiems neuromediatorių receptoriams, ypač serotonino ir dopamino, todėl jie paprastai rečiau sukelia judėjimo sutrikimus ir gali būti veiksmingesni gydant neigiamus šizofrenijos simptomus.
Skirtumai tarp pirmosios ir antrosios kartos antipsichotikų
Skirtis tarp pirmosios ir antrosios kartos antipsichotikų nėra griežtai apibrėžta ir priklauso nuo kelių veiksnių. Pirmiausia vertinamas receptorių blokados pobūdis, ypač dopamino ir serotonino receptorių santykis. Taip pat svarbi ekstrapiramidinių nepageidaujamų reiškinių (judėjimo sutrikimų, tokių kaip distonija, parkinsonizmas ar akatizija) pasireiškimo dažnumas. Klinikinėje praktikoje itin reikšmingas klozapino veiksmingumas gydymui atsparios šizofrenijos atvejais, kai kiti antipsichotikai nėra efektyvūs. Be to, vertinama vaistų įtaka neigiamiems simptomams, tokiems kaip emocinis nublankimas ar socialinis pasitraukimas.
Šizofrenijos simptomai ir jų gydymas
Šizofrenijos simptomai skirstomi į teigiamus (pozityvius) ir neigiamus (negatyvius). Teigiami simptomai – tai patologiniai reiškiniai, kurių sveikam žmogui nėra. Jie apima haliucinacijas (jutiminius potyrius be realaus dirgiklio), kliedesius (klaidingus, realybės neatitinkančius įsitikinimus) ir senestopatijas, t. y. nemalonius kūno pojūčius (deginimą, dilgčiojimą, spaudimą), nesusijusius su vidaus organų pažeidimu.
Neigiami simptomai pasireiškia normalių psichinių funkcijų sumažėjimu. Jiems priskiriama anhedonija (sumažėjęs gebėjimas jausti malonumą), apatija, motyvacijos stoka, pasyvumas bei sulėtėjęs mąstymo procesas. Šiuos simptomus gydyti sudėtingiau, todėl dažniau pasirenkami antrosios kartos antipsichotikai.
Antipsichotikų farmakodinamikos ypatumai
Dopamino receptorių blokada centrinėje nervų sistemoje sukelia kelis svarbius farmakodinaminius poveikius. Centriniu lygiu ji lemia antipsichozinį poveikį, pasireiškiantį haliucinacijų, kliedesių, agresyvumo, nerimo ir baimės slopinimu. Tačiau dopamino blokada ekstrapiramidinėje sistemoje sukelia ekstrapiramidinius nepageidaujamus simptomus, tokius kaip tremoras, raumenų rigidiškumas, hipokinezija, padidėjęs seilėtekis, akatizija ir diskinezija. Pagumburyje (hipotalame) dopamino slopinimas sutrikdo prolaktino sekrecijos reguliaciją, todėl gali pasireikšti galaktorėja. Be to, dopamino receptorių blokada centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje slopina pykinimą ir vėmimą, nes veikiama chemoreceptorių trigerinė zona.
Antipsichotikų farmakokinetikos ypatumai
Dauguma antipsichotikų yra labai lipofiliški, t. y. gerai tirpsta riebaluose, todėl stipriai jungiasi prie ląstelių membranų ir plazmos baltymų. Jie kaupiasi audiniuose, kuriuose yra intensyvi kraujotaka – ypač smegenyse, plaučiuose ir kepenyse. Šie vaistai prasiskverbia per placentą ir patenka į motinos pieną, todėl nėštumo ir žindymo laikotarpiu vartojami atsargiai.
Vidutinis antipsichotikų pusinės eliminacijos laikas (laikas, per kurį vaisto koncentracija sumažėja perpus) siekia apie 20–40 valandų. Ilgai veikiantys preparatai (depotinės arba pailginto atpalaidavimo formos) gali veikti nuo 1 iki 3 savaičių. Antipsichotikai metabolizuojami kepenyse, dalyvaujant citochromo P450 (CYP) fermentams, ir vėliau konjuguojami su gliukurono rūgštimi arba sulfatais. Dauguma susidariusių metabolitų yra farmakologiškai neaktyvūs ir šalinami su šlapimu, rečiau – su tulžimi.
Pagrindiniai neuroleptikų veikimo mechanizmai
Neuroleptikai (antipsichotikai) blokuoja kelias receptorių sistemas. Svarbiausia yra dopamino receptorių (D₁–D₅) blokada centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje, kuri lemia antipsichotinį poveikį. Be to, jie slopina α-adrenoreceptorius (susijusius su kraujospūdžio reguliavimu), muskarininius cholinoreceptorius (M receptorius), kurių blokada sukelia anticholinerginius reiškinius (burnos džiūvimą, vidurių užkietėjimą), bei histamino H₁ receptorius, atsakingus už sedaciją ir svorio augimą.
Veiklioji medžiaga | Standartinė dozė (suaug.) | Inkstų funkcija | VVKT |
|---|---|---|---|
Aripiprazolas | Šizofrenija – pradinė 10–15 mg 1 k./d., palaikomoji 15 mg, dozės 10–30 mg/d., max 30 mg. I tipo bipolinis sutrikimas (manija ir profilaktika) – 15 mg 1 k./d., koreguoti pagal kliniką, max 30 mg/d., nepriklausomai nuo valgio. | Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dozės koreguoti nereikia. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/15055 |
Klozapinas | Gydymui atspari šizofrenija: pradžia 12,5–25 mg 1–2 k./d., didinti po 25–50 mg kas 2–3 d., tikslinė 200–450 mg/d., max 900 mg/d.; palaikymui ≤200 mg 1 k./d. vakare.
Parkinsono liga: pradžia ≤12,5 mg/d. vakare, didinti po 12,5 mg ≤2 k./sav., tikslinė 25–37,5 mg/d., max 100 mg/d.; palaikymo dozė pagal remisiją. >60 m. – pradėti 12,5 mg/d., didinti po 25 mg | Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dozės koreguoti nereikia. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/2684 |
Olanzapinas | Šizofrenija pradžia 10 mg/d., manijos epizodas 15 mg/d. (monoterapija) arba 10 mg/d. (kombinuota), bipolinio sutrikimo profilaktika 10 mg/d.; dozė koreguojama 5–20 mg/d. pagal kliniką, didinti >pradinės dozės tik atsargiai kas ≥24 h; skirti nepriklausomai nuo valgymo; gydymo nutraukimas – palaipsniškai mažinant dozę. | Inkstų/kepenų funkcijos sutrikimas: rekomenduojama pradžia 5 mg; esant vidutinio laipsnio kepenų nepakankamumui (cirozė, Child-Pugh A/B) – 5 mg, didinti labai atsargiai. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/4386 |
Kvetiapinas | Šizofrenija: 2×/d, 1 d. 50 mg, 2 d. 100 mg, 3 d. 200 mg, 4 d. 300 mg, vėliau 300–450 mg, individualiai 150–750 mg.
Manija (bipolinis sutrikimas): 2×/d, 1 d. 100 mg, 2 d. 200 mg, 3 d. 300 mg, 4 d. 400 mg, didinimas po ≤200 mg/d iki 800 mg, paros dozė 200–800 mg (dažniausiai 400–800 mg).
Depresijos epizodai (bipolinis sutrikimas): 1×/d vakare, 1 d. 50 mg, 2 d. 100 mg, 3 d. 200 mg, 4 d. 300 mg, rekomenduojama 300 mg, galima iki 600 mg tik patyrusiems gydytojams; toleruojant – sumažinti iki 200 mg.
Atkryčių profilaktika: tęsti ankstesnę veiksmingą dozę, koreguoti 300–800 mg/d, išgeriama 2 kartus, vartoti mažiausią veiksmingą dozę.
Senyviems pacientams: pradžia atsargiai, didinimas lėtesnis, terapinė dozė dažnai mažesnė, klirensas 30–50 % mažesnis. | Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dozės koreguoti nereikia. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/16056 |
Risperidonas | Šizofrenija suaugusiesiems 2–4 mg 1–2 kartus per parą, optimali 4–6 mg, max 16 mg, senyviems 0,5–1–2 mg 2×/d, <18 m. nevartoti; bipolinis manijos epizodas 2 mg 1×/d, didinimas iki 1–6 mg, senyviems 0,5–1–2 mg 2×/d, <18 m. nevartoti; Alzheimerio demencija agresyvumas 0,25–0,5–1 mg 2×/d, max 6 sav.; elgesio sutrikimai 5–18 m. ≥50 kg 0,5–1–1,5 mg 1×/d, <50 kg 0,25–0,5–0,75 mg 1×/d, <5 m. nevartoti. | Pacientams, kurie serga inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimu, neatsižvelgiant į indikaciją, dozę reikia sumažinti pusiau ir didinti lėčiau. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/12240 |
Paliperidonas | Šizofrenija 6 mg 1×/d ryte, pritaikyti 3–12 mg pagal kliniką, didinti po 3 mg rečiau kaip kas 5 d.; šizoafektinis sutrikimas 6 mg 1×/d, pritaikyti 6–12 mg, didinti po 3 mg rečiau kaip kas 4 d.; | Lengvas (Cl_cr 50–<80 ml/min) pradžia 3 mg 1×/d, galima didinti iki 6 mg; vidutinio/sunkio (Cl_cr 10–<50 ml/min) pradžia 3 mg kas antrą dieną, galima didinti iki 3 mg 1×/d; Cl_cr <10 ml/min. vartoti nerekomenduojama. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/19409 |
Ziprazidonas | Ūminei šizofrenijai ir bipoliniu afektiniu sutrikimu manijai 40 mg 2×/d valgant, galima didinti iki 80 mg 2×/d per 3 paras; palaikomajai terapijai – mažiausia veiksminga dozė, dažniausiai 20 mg 2×/d; neviršyti 160 mg/d dėl QT intervalo pailgėjimo rizikos. | Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, dozės keisti nereikia | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/13088 |
Haloperidolis (tab.) | Šizofrenija/šizoafektiniai sutrikimai: 2–10 mg/d, padalinta 1–2 dozėmis, koreguoti kas 1–7 d., max 20 mg/d; ūminis delyras: 1–10 mg/d, koreguoti kas 2–4 val., max 10 mg/d; I tipo bipol. manija: 2–10 mg/d, koreguoti kas 1–3 d., max 15 mg/d; Ūminė psichomotorinė ažitacija: 5–10 mg/d, pakartotinė dozė po 12 h, max 20 mg/d; Alzheimerio/VD agresija: 0,5–5 mg/d, koreguoti kas 1–3 d., per 6 sav. įvertinti; Tikai/Tourette: 0,5–5 mg/d, koreguoti kas 1–7 d., per 6–12 mėn. įvertinti; Huntingtono liga: 2–10 mg/d, koreguoti kas 1–3 d. Senyviems: pradinė 0,5 mg/d, kiti ½ suaugusiųjų dozės, max 5 mg/d; nutraukti palaipsniui; praleidus – nevartoti dvigubos dozės. | Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, gali reikėti sumažinti pradinę dozę, ir skirti ilgesniais intervalais | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/8771 |
Haloperidolis IM | Psichomotorinis sujaudinimas/manija: 5 mg i.m., kartoti kas val., daugumai pakanka iki 15 mg/d, max 20 mg/d, po to galima pereiti prie geriamojo haloperidolio 1:1 santykiu; Ūminis delyras: 1–10 mg i.m., koreguoti kas 2–4 val., max 10 mg/d; Huntingtono liga: 2–5 mg i.m., kartoti kas val., max 10 mg/d; Pooperacinis pykinimas/vėmimas (profilaktika/ gydymas): 1–2 mg i.m., likus 30 min. iki anestezijos pabaigos arba pooperaciniu periodu; | Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, gali reikėti sumažinti pradinę dozę, ir skirti ilgesniais intervalais | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/8774 |
Flupentiksolis | Pradinė 1 mg/d ryte, po savaitės galima didinti iki 2 mg/d, max 3 mg/d padalinta; senyviems >65 m. – pusė dozės; poveikis dažniausiai per 2–3 d., jei nepagerėja per savaitę vartojant max dozę – nutraukti. | Korekcijos nereikia; stebėti | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/22884 |
Amisulpridas | Ūminei psichozei: 400–800 mg/d, pavieniais atvejais iki 1 200 mg/d; >1 200 mg/d nesaugu. Dozę koreguoti pagal poveikį; gydomą poveikį palaikyti mažiausia veiksminga doze. Pozityviesiems + negatyviesiems simptomams – koreguoti pagal pozityviuosius. Vyraujant negatyviesiems simptomams – 50–300 mg/d. Iki 400 mg – 1×/d, >400 mg – 2×/d. Senyviems – atsargiai, dėl hipotenzijos, raminamojo poveikio ir inkstų funkcijos. | CLCR 30–60 ml/min – dozę mažinti per pusę; CLCR 10–30 ml/min – dozę mažinti tris kartus; CLCR <10 ml/min – vartoti ypač atsargiai, patirties nėra. | https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/14384 |
Ličio karbonatas | 1 tabletė = 450 mg Li₂CO₃ (12,2 mmol Li). Serumo lygis: profilaktikai 0,5–0,8 mmol/l, ūmiai fazei 0,5–1,2 mmol/l. Pradžioje 12 mmol per parą (1 tabletė), vėliau palaipsniui didinama iki 18–36 mmol/d (1,5–3 tabletės) per dvi dozes arba vienkartinę vakarą. Vienkartinei dozei serumo lygį dažniau kontroliuoti; 12 val. po dozės tiksliausias. Kontrolė: pirmas 4 sav. kas savaitę, vėliau 1 mėn., po to kas 3 mėn. Vyresniems >65 m.: mažesnės dozės, serumo lygis ≤0,6 mmol/l, dažnesnė kontrolė dėl sumažėjusios inkstų funkcijos. | Būtina mažinti dozę; sekti Li konc. ir CrCl | https://portal.dimdi.de/amguifree/am/docoutput/additionaldocs.xhtml?mpdidentifier=2117203 |