Ūminių būklių protokolai

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Veiksmas	Aprašymas / Vaistai / Dozės
Ekstremalūs atvejai	Ankstyva ECMO komandos konsultacija, jei neefektyvi visa reanimacija
Diagnozė	Anafilaksija diagnozuojama kliniškai
Dažniausi simptomai	Odos simptomai: staigi generalizuota dilgėlinė, angioedema, paraudimas, niežėjimas. 10–20 % pacientų odos požymių gali nebūti
Pavojingi požymiai	Greitas simptomų progresavimas; kvėpavimo sutrikimai (stridoras, švokštimas, dusulys, padidėjęs kvėpavimo darbas, nuolatinis kosulys, cianozė); vėmimas, pilvo skausmas; hipotenzija; aritmijos; krūtinės skausmas; kolapsas
Svarbiausias gydymas	Adrenalinas – pirmo pasirinkimo vaistas. Nėra absoliučių kontraindikacijų anafilaksijos atveju. Skiriamas nedelsiant
Adrenalinas (IM)	0,1 % adrenalino 0,3–0,5 ml (0,3–0,5 mg) į raumenis (vidurinė išorinė šlaunies dalis). Kartoti kas 5 min., jei poveikis nepakankamas
Padėtis	Jei yra hipotenzija – gulima padėtis, pakelti apatines galūnes (jei toleruoja)
Kvėpavimo takai	Ankstyva intubacija, jei gresia obstrukcija dėl angioedemos. Jei būtina – krikotirotomija
Deguonis	Kaukė su rezervuaru 15 l/min (≥70–100 % O₂), pagal poreikį
Skysčiai	Greita kristaloidų infuzija (Ringerio laktatas arba NaCl 0,9 %) 1–2 l IV, kartoti pagal poreikį. Įvesti 2 didelio spindžio veninius kateterius
Stebėjimas	Nuolatinė neinvazinė AKS, ŠSD ir pulsoksimetrijos stebėsena
Bronchospazmas	Salbutamolis 2,5–5 mg per purkštuvą arba 2–3 įpurškimai inhaliatoriumi (jei bronchospazmas išlieka nepaisant adrenalino)
Antihistamininiai (tik papildomai!)	Klemastinas (Tavegyl) 2 ml IV arba IM (1 mg/ml – 2 mg)
Gliukokortikoidai (papildomai!)	Deksametazonas 8 mg IV arba IM
Sunki anafilaksija	Jei ryški anafilaksija – adrenalinas IM kartojamas, o gliukokortikoidai leidžiami į veną
Didelės GKS dozės	Deksametazonas 40–100 mg IV, jei reikėjo >2 adrenalino dozių arba simptomai sunkūs
Refrakterinė anafilaksija	Adrenalino infuzija IV nuo 0,1 µg/kg/min, titruojant pagal AKS ir ŠSD
Papildomi vaistai	Vazopresoriai (infuzija), gliukagonas (jei pacientas vartoja beta blokatorius), metileno mėlis esant vazoplegijai

Hyperkalemijos gydymas

Žingsnis	Tikslas ir gydymas
1. Apsaugoti širdį	Kalcio gliukonatas 10–20 mL 10 % i/v per 5–10 min ARBAKalcio chloridas 10 mL 10 % i/v (atsargiai, per centrinę veną). Stabilizuoja miokardą 30–60 min, K⁺ nemažina. Galima kartoti, jei EKG pokyčiai išlieka.
2. Perkelti K⁺ į ląsteles	10 VV trumpo veikimo insulino + 25 g gliukozės i/v(pvz., 125 mL 20 % arba 500 mL 5 % gliukozės).↓ K⁺ 0,65–1,0 mmol/L per 30–60 min, poveikis iki 2 h.Jei glikemija >13,9 mmol/L – galima insuliną skirti be gliukozės.
Papildomai	Inhaliuojamas salbutamolis – 10–20 mg per purkštuvą (ne 100–200 mcg).Šalutiniai poveikiai: tremoras, tachikardija, galvos skausmas.
3. Pašalinti K⁺ iš organizmo	• Hemodializė – ESKD ar sunkiam IFN• Kilpiniai diuretikai (jei nėra oligurijos, hipervolemija)• Natrio cirkonio ciklosilikatas 10 g x 3 k./d. (greičiausias iš dervų)• Kalcio polistirensulfonatas (Sorbisterit) – tik jei nėra alternatyvų (lėtas, rizikos)
4. Stebėjimas	Stebėti K⁺ ir gliukozę.Hipoglikemija pasireiškia 11–75 %, dažniausiai po 2–3,5 h (iki 6 h CKD).Jei glikemija <7 mmol/L – 10 % gliukozė 50 mL/val. i/v.
5. Recidyvo prevencija	Laikinai nutraukti K⁺ didinančius vaistus:AKF inhibitorius, ARB, spironolaktoną, amiloridą, eplerenoną, trimetoprimą, digoksiną (vėliau atnaujinti, kai saugu).Natrio bikarbonatas i/v rutiniškai nerekomenduojamas – nauda neįrodyta, rizika > nauda.
Komentarai
Apibrėžimas ir rizika	Hiperkalemija – padidėjusi K⁺ koncentracija kraujyje. Gyvybei pavojinga, kai K⁺ >6,5 mmol/L arba yra EKG pokyčių.
Klinikiniai požymiai	Simptomai reti, dažniausiai pasireiškia, kai K⁺ >7,0 mmol/L: raumenų silpnumas, skilvelinės aritmijos, asistolija.
Pagrindiniai mechanizmai	1) Padidėjęs K⁺ išsiskyrimas iš ląstelių (sunki hiperglikemija, rabdomiolizė).2) Sumažėjusi K⁺ ekskrecija (inkstų nepakankamumas, hipoaldosteronizmas).
Pseudohiperkalemija	Dažna laboratorinė klaida (hemolizė, užspausta ranka). Nėra tikros hiperkalemijos ir nėra EKG pokyčių – būtina atmesti prieš gydymą.
EKG pokyčiai	Aukštos smailios T bangos → P bangų mažėjimas / išnykimas → QRS platėjimas → „sinusinė banga“, skilvelinės aritmijos, asistolija.
Kam taikyti skubų gydymą	• Klinikiniai simptomai ar EKG pokyčiai• K⁺ >6,5 mmol/L• K⁺ >5,5 mmol/L + inkstų funkcijos sutrikimas ir tęstinis K⁺ patekimas
Pradiniai veiksmai	Atmesti pseudohiperkalemiją, atlikti EKG visiems, kai K⁺ >6,0 mmol/L, nuolatinė širdies monitoravimo sistema.

Hipokalemijos gydymas

Sritis	LENGVA–VIDUTINĖ HIPOKALEMIJA(K⁺ 3,0–3,4 mmol/L)	SUNKI AR SIMPTOMINĖ HIPOKALEMIJA(K⁺ <2,5–3,0 mmol/L)	INTRAVENINĖ KALIO KOREKCIJA
Būklės ypatumai	Dažniausiai besimptomė	Gyvybei pavojinga	Skiriama, jei negalima p/o arba būklė sunki
Indikacijos	• Lengvas K⁺ sumažėjimas• Be sunkių simptomų	• Aritmijos• Ryškus raumenų silpnumas / paralyžius• Rabdomiolizė• Kvėpavimo raumenų silpnumas	• Sunki hipokalemija• Negalimas peroralinis gydymas
Pagrindinis gydymas	KCl p/o 20–80 mmol/d.(10–20 mmol 2–4 k./d.)	KCl p/o 40 mmol 3–4 k./d.arba 20 mmol kas 2–3 val.	Naudoti NaCl tirpalą, ne gliukozę
Alternatyva	—	Jei negali gerti → i/v korekcija	Įprastas greitis: 10–20 mmol/val.
Didelės rizikos atvejai	Širdies ligos → gydyti aktyviau	Nuolatinė EKG stebėsena	Gyvybei pavojinga hipokalemija → iki 40 mmol/val. (tik per centrinę veną)
Inkstų K⁺ netekimas	Dažnai reikalingas K⁺ sulaikantis diuretikas (amiloridas)	Tas pats principas	—
Stebėsena	Reguliari K⁺ kontrolė	K⁺ tikrinti kas 2–4 val.	Naudoti infuzinę pompą
Tikslas	Normalizuoti K⁺	K⁺ >3,0–3,5 mmol/L, tada pereiti prie palaikomojo gydymo	Maks. 60 mmol K⁺ / 1 L tirpalo
Venos tipas	—	—	Periferinė vena: 20–60 mmol/L
Intraveninis gydymas
Intraveninė korekcija	0,9 % NaCl 500 mL + 10 % KCl 30 mL i/v
Tęstinis palaikymas	KCl 750 mg p/o 2–3 k./d.
Svarbi pastaba	IV tirpalui nenaudoti gliukozės, nes ji skatina insulino išsiskyrimą ir gali pabloginti hipokalemiją
Situacija
Metabolinė alkalozė, vėmimas, diuretikai	Kalio chloridas (KCl)
Metabolinė acidozė (viduriavimas, RTA)	Kalio bikarbonatas / citratas / acetatas
Hipofosfatemija	Kalio fosfatas
Dauguma klinikinių situacijų	Kalio chloridas – pasirinkimo vaistas

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Pressor	Vaistas	Kategorija	Receptorius	Pradinė dozė	Pastabos	Komentarai
Norepinephrine	Noradrenalinas (NA)	Vazopresorius (1 pasirinkimo)	α > β	7 µg/min	„Bees knees“ (pirmo pasirinkimo)	Pirmo pasirinkimo vaistas.
Epinephrine	Adrenalinas/epinefirinas	Vazopresorius/inotropas	β > α	5 µg/min	Daugiau inotropijos. Apsvarstyti 5 µg/min + norepi	Kai NA > 0,5 µg/kg/min, Alternatyva dobutaminui tomis pačiomis sąlygomis
Vasopressin	Vazopresinas	Vazopresorius	V₁	0.03 U/min	Fiksuota dozė, netitruojamas	0,03 U/min, kai NA > 0,2 µg/kg/min
Phenylephrine			α	30 µg/min	Tinka esant tachikardijai
Dopamine			D > β > α	5–10 µg/kg/min	Mažos dozės stabiliai bradikardijai
Dobutamine	Dobutaminas		β	2.5 µg/kg/min	Prastas pasirinkimas – milrinonas > dobutaminas	Esant širdies hipofunkcijai ar išliekančiai hipoperfuzijai koregavus volemiją ir VAS
Milrinone			PDEi	0.25 µg/kg/min	„Bridge to transplant“, inotropija + vazodilatacija
Methylene Blue			NOi, GCi	1–2 mg/kg bolus	„Alright Dr. Smarty-pants“
Angiotensin II	Angiotenzinas II	Vazopresorius	ATII-R	20 ng/kg/min	„Alright Dr. Money-bags“	Kai NA > 0,2 µg/kg/min ir paskirtas vazopresinas

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Address	Bedrooms	Bathrooms	Agent
123 Fake Street	3	2	Reese Whitman
456 Made-Up Road	2	1	Jordan Parker
789 Fictional Ave	4	2	Alex Smith

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Vaistas	Vaisto forma	Pirmoji dozė	Pakartotina dozė	Kontraindikacijos / Rizika
Medikamentinė kardioversija
Flekainidas	p/os, i/v	200–300 mg p/os; 1–2 mg/kg per 10 min i/v	Neskiriama	IŠL ir/ar struktūrinė širdies liga; hipotenzija; ilginą QT intervalą; nenaudoti esant PP
Propafenonas	p/os, i/v	450–600 mg p/os; 1,5–2 mg/kg per 10 min i/v (100–140 mg)	Neskiriama	IŠL ir/ar struktūrinė širdies liga; hipotenzija; nenaudoti esant PP
Amiodaronas	i/v	300 mg i/v per 30–60 min	50 mg/val (maks. 1,2 g per 24 val.)	Gali sukelti: flebitą (skiriant >24 val. į periferinę veną); hipotenziją, bradikardiją, AV blokadą, ilgina QT intervalą
Vernakalantas	i/v	3 mg/kg per 10 min	2 mg/kg per 10 min (10–15 min po pirmos dozės)	Hipotenzija, ŪIS, NYHA III–IV, aortos stenozė; trumpalaikė skilvelinė tachikardija
Ibutilidas	i/v	1 mg per 10 min	1 mg per 10 min (10–20 min po pirmos dozės)	Efektyvus kardioversijai esant PP; nenaudoti esant pailgėjusiam QT intervalui, ryškiai KSH, sumažėjusiai KSIF
Sinusinio ritmo palaikymas
Amiodaronas	600 mg/parą 4 sav., toliau 200 mg/parą	Atsargiai, jei vartojami QT intervalą ilginantys vaistai; esant sinusinio mazgo silpnumui; sumažinti varfarino dozę; neskirti esant hipertiroidizmui	QT intervalo pailgėjimas >500 ms
Flekainidas	100–200 mg 2 k./d.	Neskirti, jei KK <35 ml/min ir kepenų nepakank.; neskirti esant IŠL, sumažėjus KŠIF; atsargiai – sinusinio mazgo silpnumas, AV laidumo sutrikimai	QRS komplekso pailgėjimas >25 % nuo pradinio dydžio
Propafenonas	150–300 mg 3 k./d. kas 8 val.	Neskirti esant IŠL, sumažėjus KŠIF, ženkliam KŠH; atsargiai – sinusinio mazgo silpnumas, AV laidumo sutrikimai	QRS komplekso pailgėjimas >25 % nuo pradinio dydžio
Dronedaronas	400 mg 2 k./d.	Neskirti esant ŠN III–IV kl., nestabiliai krūtinės anginai; kartu su QT ilg. vaistais; stebėti inkstų ir kepenų f-ją; neskirti kartu su dabigatranu	QT intervalo pailgėjimas >500 ms
Sotalolis	80–160 mg 2 k./d.	Neskirti esant ženkliai KŠH, sumažėjus KŠIF; pailgėjęs QT; hipokalemija; astma; KK <30 ml/min	QT intervalo pailgėjimas >500 ms

Vaistų grupė	Vaistas	Skubi dažnio kontrolė i/v vaistais	Ilgalaikė dažnio kontrolė p/os vaistais	Kontraindikacijos
Beta adrenoblokatoriai	Metoprololis	2,5–10 mg bolius	25–200 mg/p	Ūminis širdies nepakankamumas, anamnezėje sunkus bronchospazmas
	Bisoprololis	Neskiriamas	1,25–20 mg 1–2xd
	Nebivololis	Neskiriamas	2,5–10 mg 1–2xd
	Carvedilolis	Neskiriamas	3,125–50 mg 2xd
	Esmololis	0,5 mg bolius per 1 min, tęsiant 0,05–0,25 µg/kg/min	Neskiriamas
Kalcio kanalų blokatoriai	Verapamilis	2,5–10 mg bolius per 5 min	40–120 mg 3xd	KSIF < 40 %, adaptuota dozė esant inkstų, kepenų funkcijos sutrikimui
	Diltiazemas	0,25 mg/kg bolius per 5 min, toliau 5–15 mg/val	60 mg 3xd iki 360 mg suminės dozės
Širdį veikiantys glikozidai	Digoksinas	0,5 mg bolius (0,75–1,5 mg per 24 val)	0,0625–0,25 mg 1xd	Padidėjusi koncentracija plazmoje didina mirtingumą, lėtinė inkstų liga (monitoruoti koncentraciją)
	Digitoksinas	0,4–0,6 mg	0,05–0,1 mg 1xd
III klasės antiaritminis vaistas	Amiodaronas	300 mg bolius skiedžiant su 250 ml 5 % dekstroze per 30–60 min	200 mg 1xd	Skydliaukės liga

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Address	Bedrooms	Bathrooms	Agent
123 Fake Street	3	2	Reese Whitman
456 Made-Up Road	2	1	Jordan Parker
789 Fictional Ave	4	2	Alex Smith

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Address	Bedrooms	Bathrooms	Agent
123 Fake Street	3	2	Reese Whitman
456 Made-Up Road	2	1	Jordan Parker
789 Fictional Ave	4	2	Alex Smith

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Address	Bedrooms	Bathrooms	Agent
123 Fake Street	3	2	Reese Whitman
456 Made-Up Road	2	1	Jordan Parker
789 Fictional Ave	4	2	Alex Smith

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Address	Bedrooms	Bathrooms	Agent
123 Fake Street	3	2	Reese Whitman
456 Made-Up Road	2	1	Jordan Parker
789 Fictional Ave	4	2	Alex Smith

Add paragraph text. Click “Edit Text” to update the font, size and more. To change and reuse text themes, go to Site Styles.

Medikamentas	Pradinis gydymas	Pastabos
Tenekteplazė	i/v smūginė dozė pagal kūno svorį: • 30 mg – <60 kg • 35 mg – 60–70 kg • 40 mg – 70–80 kg • 45 mg – 80–90 kg • 50 mg – >90 kg	Pusė dozės skiriama pacientams >75 m.
Alteplazė	• 15 mg i/v smūginė dozė • 0,75 mg/kg per 30 min (iki 50 mg) • vėliau 0,5 mg/kg per 60 min (iki 35 mg)	Maksimali bendra dozė – 100 mg
Reteplazė	10 + 10 VV boliusai į veną, kas 30 min, kiekvienas suleidžiamas per 2 min	—
Aspirinas (kartu su fibrinolize)	150–300 mg p/os	—
Klopidogrelis (kartu su fibrinolize)	300 mg p/os	75 mg p/os pacientams >75 m.