Epilepsija
Gydymo algoritmai 1
Vaistas | Pagrindinės indikacijos | Pirmo/Antro pasirinkimo | Dozavimas (mg/d) | Terapinė koncentracija | Pastabos / Šalutiniai reiškiniai | Epilepsijos formos (TLK-10-AM) | Pirmaeiliai vaistai pagal formą | Antraeiliai vaistai pagal formą | Specialūs įspėjimai |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Lamotrigine | Epilepsija (židininė, generalizuota) | Pirmo pasirinkimo | 50–500 (palaipsniui didinant) | Lamotrigino optimali konc. 3-14 mg/l. Lamotriginas: nėra aiškaus ryšio tarp lamotrigino koncentracijos ir klinikinio atsako. Nepageidaujami poveikiai dažniau pasireiškia, kai koncentracija viršija 10 mg/l, nors daug didesnės koncentracijos (virš 20 mg/l) dažnai yra toleruojamos ir gali duoti papildomos naudos pacientams, kuriems sunku kontroliuoti epilepsiją. | Gali sukelti odos bėrimus; nėštumo metu atsargiai | G40.0–G40.9 | G40.0: Karbamazepinas, Lamotriginas, Levetiracetamas, Sultiamas, Valproatai* | G40.0: Diazepamas, Etosuksimidas, Fenitoinas, Klonazepamas, Nitrazepamas, Okskarbazepinas, Pregabalinas, Primidonas, Topiramatas, Valproatai, Vigabatrinas | Sergant progresuojančia mioklonine epilepsija neskiriamas Lamotriginas |
Levetiracetam | Epilepsija | Pirmo pasirinkimo | 500–3000 | – | Gerai toleruojamas; minimalios sąveikos. Nėštumo metu galima. Optimalus C: 20–30 mg/L | G40.0–G40.9 | Priklauso nuo formos, dažnai pirmaeilis (pvz., G40.3, G40.4) | Antraeilis daugelyje formų | Dozę galima keisti kas 2–4 savaites po 250–500 mg 2×/d |
Valproate | Generalizuota epilepsija, bipolinis sutrikimas | Pirmo pasirinkimo | 500–2000 | 50–100 mg/L | Teratogeniškas; gali didinti svorį | G40.0–G40.9 | G40.3: Etosuksimidas, Lamotriginas, Levetiracetamas, Topiramatas, Valproatai* | Antraeilis priklausomai nuo formos | Mergaitėms, vaisingo amžiaus moterims ir nėščiosioms draudžiama, jei nėra kitų alternatyvų. Reikia kontracepcijos ir informacijos apie riziką |
Carbamazepine | Židininė epilepsija, trišakio nervo neuralgija | Antro pasirinkimo | 400–1600 | 4–12 µg/mL | Sąveikauja su daugeliu vaistų; kepenų fermentų induktorius | G40.0–G40.9 | G40.0–G40.2: dažnai pirmaeilis | Antraeilis kitose formose | Stebėti dėl pablogėjimo, dozės neviršyti 1200 mg/d |
Oxcarbazepine | Epilepsija | Antro pasirinkimo | 600–2400 | – | Mažiau sąveikų nei karbamazepinas | G40.0–G40.2 | Pirmaeilis pagal būklę | Antraeilis | Stebėti klinikinį atsaką |
Topiramate | Epilepsija, migrenos profilaktika | Antro pasirinkimo | 50–400 | 2–12 µg/mL | Svorio mažėjimas, kognityviniai šalutiniai reiškiniai | G40.0–G40.9 | Pirmaeilis pagal formą | Antraeilis | Saugoti dėl kognityvinių efektų |
Zonisamide | Epilepsija (papildomas gydymas) | Antro pasirinkimo | 100–400 | – | Svorio mažėjimas, inkstų akmenys | G40.0–G40.9 | – | Antraeilis | Stebėti inkstų akmenų riziką |
Phenytoin | Epilepsija (status epilepticus) | Antro pasirinkimo | 200–400 | 10–20 µg/mL | Siauras terapinis intervalas; daug sąveikų | G40.6 | – | Antraeilis | Stebėti terapinę koncentraciją, ypač status epilepticus |
Lacosamide | Epilepsija (papildomas gydymas) | Antro pasirinkimo | 100–400 | – | Gali sukelti PR intervalo pailgėjimą | G40.0–G40.9 | – | Antraeilis | EKG stebėjimas prireikus |
Clobazam | Epilepsija (papildomas gydymas), nerimo sutrikimai | Antro pasirinkimo | 10–40 | – | Sedacija, priklausomybės rizika | G40.0–G40.9 | – | Antraeilis | Naudoti atsargiai dėl sedacijos |
Gabapentin | Neuropatinis skausmas, epilepsija | Pirmo pasirinkimo neuropatiniam skausmui | 900–3600 | – | Sedacija, galvos svaigimas | – | Pirmaeilis neuropatiniam skausmui | – | – |
Pregabalin | Neuropatinis skausmas, generalizuotas nerimas | Pirmo pasirinkimo neuropatiniam skausmui | 150–600 | – | Svorio augimas, priklausomybė | – | Pirmaeilis neuropatiniam skausmui | – | – |
GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMAS IR STEBĖJIMAS
4 punktas. Epilepsijos diagnozę nustato gydytojas, pagal savo profesinę kvalifikaciją (Lietuvos medicinos normoje nustatytą kompetenciją) galintis diagnozuoti ir gydyti epilepsiją. Epilepsijos diagnozę patvirtina, jos formą nustato ir skiria gydymą gydytojas neurologas arba gydytojas vaikų neurologas.
21. Epilepsijos gydymo efektyvumo vertinimas:
21.1. PAASP paslaugas teikiantis gydytojas, susipažinęs su Paciento epilepsijos priepuolių dienoraštyje pažymėta informacija (Aprašo 2 priedas) ir įvertinęs priepuolių dažnį, sunkumą, pobūdį, gydymo toleravimą, sprendžia dėl Aprašo 4 punkte nurodytų atitinkamų gydytojų konsultacijos būtinumo;
21.2. Aprašo 4 punkte nurodytas gydytojas, susipažinęs su Paciento epilepsijos priepuolių dienoraštyje pažymėta informacija (Aprašo 2 priedas) ir įvertinęs priepuolių dažnį, sunkumą, pobūdį, gydymo toleravimą, sprendžia dėl tolesnio ištyrimo ir gydymo;
21.2.1. jei gydymas efektyvus, t. y. epilepsijos priepuoliai nesikartoja 3 kartus ilgesnį laikotarpį nei ilgiausias periodas tarp epilepsijos priepuolių prieš gydymą (vertinant paskutiniuosius 12 mėnesių), bet ne trumpesnį kaip 12 mėnesių, sprendžia dėl gydymo vaistais tęsimo ar keitimo;
21.2.2. jei gydymas iš dalies efektyvus, t. y. epilepsijos priepuoliai retėja ir (ar) lengvėja jų pobūdis, tačiau visiškai neišnyksta, sprendžia dėl gydymo vaistais tęsimo ar keitimo.
21.3. pagal poreikį slaugytojas pacientui gali pratęsti gydytojo paskirtą gydymą išrašydamas vaistus, išskyrus kai diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašuose, kituose sveikatos apsaugos ministro įsakymuose, reglamentuojančiuose vaistų skyrimą, diagnostikos ir gydymo metodikose, diagnostikos protokoluose (jei jie yra), vaisto charakteristikų santraukose, o kai vaistas kompensuojamasis – A sąraše, nustatyta kitaip, esant visoms šioms sąlygoms:
21.3.1. įvertinęs gydytojo rekomendacijas slaugytojas gydymą tęsia ne ilgiau kaip 6 mėnesius, po 6 mėnesių būtina šeimos gydytojo konsultacija dėl paciento būklės įvertinimo;
21.3.2. paciento sveikatos būklė stabili, t. y. epilepsijos priepuoliai nesikartoja 3 kartus ilgesnį laikotarpį nei ilgiausias periodas tarp epilepsijos priepuolių prieš gydymą (vertinant paskutiniuosius 12 mėnesių), bet ne trumpesnį kaip 12 mėnesių, ir pacientui yra taikoma monoterapija;
21.3.3. išrašomi vaistai, kuriuos pacientas jau vartojo paskutinius 3 mėnesius arba ilgiau;
21.3.4. vaistai nepriskiriami narkotiniams, psichotropiniams vaistams, nekompensuojamiesiems vardiniams vaistams ar registruotiems vaistams pakuotėmis, paženklintomis kitos Europos ekonominės erdvės valstybės kalba ir su pakuotės lapeliais, parengtais kitos Europos ekonominės erdvės valstybės kalba, skirtiems pavieniams pacientams gydyti, ir vaistams, skiriamiems nesilaikant vaisto registracijos sąlygų (angl. off-label use).
22. Jeigu gydymas efektyvus, Aprašo 4 punkte nurodytas gydytojas turi teisę rekomenduoti nekeisti paskirto vaisto nuo epilepsijos farmacinės formos ar vaisto gamintojo, kad skirtingų vaistų nuo epilepsijos farmacinių formų bioekvivalentiškumas nesukeltų pavojingų vaisto nuo epilepsijos koncentracijos kraujo plazmoje svyravimų.
23. Gydymas Aprašo 1 priede nurodytais vaistais įvairių formų epilepsijai gydyti laikomas neefektyviu, jei yra bent viena iš šių sąlygų:
23.1. epilepsijos priepuoliai kartojasi;
23.2. nustatyta atspari gydymui epilepsija.
24. Aprašo 4 punkte nurodytas gydytojas keičia paskirtą epilepsijos gydymą, jeigu yra bent viena iš šių sąlygų:
24.1. nustatoma, kad paskirtas gydymas Aprašo 1 priede nurodytais vaistais neefektyvus;
24.2. taikant monoterapiją, pasireiškia nepageidaujama reakcija į vaistą;
24.3. taikant kombinuotą gydymą vaistais, yra skirtų vaistų nesuderinamumo požymių arba pasireiškia nepageidaujama reakcija į vaistą (-us)
24.4. pacientui progresuoja neurologiniai simptomai, pažintinių funkcijų ir (ar) elgesio sutrikimai.
25. Jei pacientas gydymo režimo nepažeidžia, bet epilepsijos priepuoliai kartojasi, paskirtas gydymas keičiamas šia tvarka:
25.1. monoterapija pakeičiama kita monoterapija, parenkant vieną iš pirmaeilių arba antraeilių vaistų nuo epilepsijos, arba
25.2. monoterapija pakeičiama kombinuotu gydymu vaistais: pridedant antrą vaistą nuo epilepsijos iš pirmaeilių arba antraeilių vaistų nuo epilepsijos grupių ir pradedant gydyti dviem vaistais nuo epilepsijos;
25.3. jei priepuoliai kartojasi, skiriami kiti vaistų deriniai, pridedant ar keičiant vartojamą vaistą nuo epilepsijos iš pirmaeilių arba antraeilių vaistų nuo epilepsijos grupių.
26. Jei epilepsijos priepuoliai vartojant vaistą (-us) nuo epilepsijos kartojasi, Aprašo 4 punkte nurodyto atitinkamo gydytojo individualiu sprendimu, pacientui ar jo atstovui sutikus, skiriamas gydymas ketogenine dieta.
27. Jei pacientui nustatyta atspari gydymui vaistais epilepsija, tretinio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos konsiliumas, kuriame dalyvauja bent vienas iš Aprašo 4 punkte nurodytų gydytojų, gydytojas neurochirurgas, gydytojas radiologas ir medicinos psichologas, turi teisę spręsti dėl chirurginio epilepsijos gydymo ar klajoklio nervo stimuliacijos bei dėl paciento siuntimo atlikti reikiamų tyrimų.
28. Gydymo saugumas vertinamas remiantis:
28.1. paciento nusiskundimais ir objektyvaus ištyrimo duomenimis;
28.2. individualiu sprendimu pacientui paskirtų tyrimų rezultatais;
28.3. neuropsichologinio tyrimo, atliekamo įtarus (arba nustačius) pažinimo funkcijų (ypač – susijusių su kalba ir atmintimi), emocijų ar elgesio pakitimus, taip pat tiriant pacientą prieš chirurginį epilepsijos gydymą, rezultatais.
29. Vaisto nuo epilepsijos koncentracijos kraujo plazmoje tyrimai atliekami Aprašo 4 punkte nurodyto atitinkamo gydytojo sprendimu, kai:
29.1. įtariamas gydymo režimo pažeidimas;
29.2. priepuoliai kartojasi vartojant vaistą (-us) nuo epilepsijos;
29.3. planuojamas nėštumas arba pacientė nėščia;
29.4. įtariama nepageidaujama reakcija į vaistą;
29.5. galima vaistų sąveika;
29.6. būtina patikslinti vaisto dozę.
30. Dėl gydymo vaistu nuo epilepsijos užbaigimo sprendžiama individualiai, ne anksčiau nei praėjus 2–5 metams nuo paskutinio epilepsijos priepuolio.
31. Gydymas vaistais nuo epilepsijos užbaigiamas gydytojo neurologo ar gydytojo vaikų neurologo sprendimu, palaipsniui mažinant dozę (ne greičiau kaip per 6 mėnesius), vienu metu užbaigiamas vieno vaisto nuo epilepsijos vartojimas.
311. Apraše nenurodyti, bet A sąraše įrašyti Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšomis kompensuojami vaistai iki jų įrašymo į Aprašą skiriami A sąraše nurodytomis sąlygomis, o jeigu A sąraše skyrimo sąlygos nenurodytos – vaistinio preparato charakteristikų santraukoje nurodyta tvarka.
32. Jeigu nustatoma atsitraukusi epilepsija, epilepsijos diagnozės kodas neberašomas.
33. Ilgalaikis stebėjimas pacientui skiriamas diagnozavus bet kurios formos epilepsiją, vadovaujantis Ilgalaikio pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, sveikatos būklės stebėjimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. vasario 28 d. įsakymu Nr. V-288 „Dėl Ilgalaikio pacientų, sergančių lėtinėmis ligomis, sveikatos būklės stebėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – įsakymas Nr. V-288).
34. Rekomenduojami epilepsijos gydymo vaistais, kurių įsigijimo išlaidos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis, stebėsenos kokybės rodikliai (toliau – kokybės rodikliai):
Komentarai
Lamotriginą galima vartoti epilepsijos (židininės, generalizuotos) gydymui ir jis yra pirmo pasirinkimo 50–500 mg parai doze. (palaipsniui didinant). Lamotrigino optimali konc. 3-14 mg/l. Lamotrigino dozę galima kas vieną ar dvi savaites didinti ne daugiau kaip po 50‑100 mg, kol pasireiškia optimalus atsakas į gydymą
Lamotriginas: nėra aiškaus ryšio tarp lamotrigino koncentracijos ir klinikinio atsako. Nepageidaujami poveikiai dažniau pasireiškia, kai koncentracija viršija 10 mg/l, nors daug didesnės koncentracijos (virš 20 mg/l) dažnai yra toleruojamos ir gali duoti papildomos naudos pacientams, kuriems sunku kontroliuoti epilepsiją 2.
Lamotriginas ir nėštumas. Nėštumas Didelės apimties duomenys apie nėščiąsias moteris (daugiau kaip 8700), pirmąjį nėštumo trimestrą gydytas lamotrigino monoterapija, nerodo žymaus didžiųjų apsigimimų, įskaitant burnos nesuaugimus, rizikos padidėjimo. Tyrimai su gyvūnais parodė toksinį poveikį vystymuisi.
Lamotriginas šiek tiek slopina dihidrofolatų reduktazę, taigi dėl folio rūgšties sumažėjimo organizme teoriškai gali didėti embriono ir vaisiaus pažaidos rizika. Planuojant nėštumą ir ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu galima vartoti folio rūgštį.
Lamotriginas ir Žindymas. Nustatyta, kad lamotrigino prasiskverbia į motinos pieną ir jame atsiranda labai įvairios lamotrigino koncentracijos, dėl kurių bendroji lamotrigino koncentracija kūdikio organizme gali siekti maždaug 50 % koncentracijos motinos organizme. Todėl kai kurių žindomų kūdikių kraujo serume lamotrigino koncentracija gali būti tokia, kuri sukelia farmakologinį poveikį.
Reikia įvertinti, ar laukiama žindymo nauda persveria galimą nepageidaujamo poveikio kūdikiui riziką. Jeigu lamotriginu gydoma motina nusprendžia žindyti kūdikį, reikia stebėti, ar kūdikiui nepasireiškia nepageidaujamas poveikis, pavyzdžiui: sedacija, bėrimas ir per mažas kūno masės didėjimas 3.
Levetiracetamą nėštumo metu vartoti iš esmės galima.
Pradinė terapinė dozė yra po 500 mg 2 kartus per parą. Tokią dozę galima pradėti vartoti jau nuo pirmosios gydymo dienos. Tačiau mažesnė pradinė po 250 mg 2 kartus per parą dozė gali būti skirta, remiantis gydytojo traukulių sumažėjimo poreikio įvertinimu, lyginant su galimu nepageidaujamu poveikiu. Po dviejų savaičių ji gali būti padidinta iki po 500 mg 2 kartus per parą. Priklausomai nuo klinikinio atsako ir tolerancijos, paros dozę galima padidinti iki po 1 500 mg 2 kartus per parą. Dozę didinti ar mažinti galima po 250 mg ar 500 mg 2 kartus per parą kas 2‑4 savaites.
Dėl visiškos ir tiesinės absorbcijos vaistinio preparato koncentraciją kraujo plazmoje galima prognozuoti pagal geriamąją levetiracetamo dozę, išreikštą mg/kg kūno svorio. Taigi, levetiracetamo koncentraciją kraujo plazmoje stebėti nebūtina.Išgėrus vienkartinę 1 000 mg dozę arba vartojant po 1 000 mg 2 kartus per parą kartotinai, didžiausia koncentracija (Cmax) paprastai būna atitinkamai 31 ir 43 μg/ml.
Optimali koncentracija galėtų būti 20-30 mg/L 4.
Valproinės rūgšties (VPA) koncentracija. Terapinė koncentracija serume paprastai svyruoja nuo 50 iki 125 mg/l (350 iki 870 mikromol/l) bipolinio sutrikimogydymui ir nuo 50 iki 100 mg/l (350 iki 700 mikromol/l) epilepsijos gydymui;kai kada galima palaikyti 125 mg/l 870mikromol/l) viršutine terapine riba. Toksinis poveikis gali atsirasti ir esantkoncentracijoms, esančioms šio intervalo viršutinėje dalyje. Paprastai vidutinio sunkumo toksinis poveikis pasireiškia esant VPA koncentracijai >450 mg/l (3120mikromol/l), o sunkus toksinis poveikis (pvz., koma,kvėpavimo slopinimas,metabolinė acidozė, šokas) – esant koncentracijai >850mg/l (5890mikromol/l).
Gydomoji karbamazepino koncentracija yra 4-12 mikrogramų/ml. Dažniausiai pradinė paros dozė yra 400-1200 mg. Paros dozė suvartojama per 3-4 kartus. Rekomenduojama neviršyti 1200 mg karbamazepino paros dozės.